A A A

udar zakrzepowy

Fibrynoliza w warunkach fizjologii i u chorych z udarem zakrzepowym

 

praca poglądowa do II stopnia specjalizacji z neurologii 

Oddział Neurologii Górnośląskiego Centrum Medycznego

Katowice 1998

kierownik specjalizacji lek.med. Krystyna Stolarzewicz-Zając specjalista neurolog

recenzent: dr n.med. Danuta Ryglewicz   specjalista neurolog

 

Krzepnięcie krwi wraz z fibrynolizą stanowi wspólny proces koagulologiczny. Naturalnym następstwem hemostazy jest fibrynoliza. Fizjologicznie aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy jest zapoczątkowana na jednym z dwóch torów: wewnątrzpochodnym, przy odsłonięciu kolagenu w uszkodzonej ścianie naczynia lub zewnątrzpochodnym przy uwalnianiu tromboplastyny tkankowej z uszkodzonej tkanki. Układ krzepnięcia i fibrynolizy reprezentują składniki biochemiczne zawarte w rozproszonych strukturach, głównie w obrębie naczyń ( osocze, trombocyty, śródbłonek ). Składniki te występują często jako nieaktywne w formie prekursorów, np.: jako zymogeny ( nieczynne enzymy ) oraz w formie zaktywowanych czynników. Obok składników uważanych za niezbędne w tym procesie, np.: czynników krzepnięcia i plazminogenu, istnieje bogata grupa modulatorów krzepnięcia i fibrynolizy. Modulatory działają jako aktywatory lub inhibitory procesu, a niektóre z nich w szczególnych warunkach pełnią obie te funkcje. Zarówno stany nadmiaru lub niedoboru niezbędnych składników krzepnięcia i fibrynolizy jak i oddziaływanie modulatorów, leżą u podłoża zmian zakrzepowych spotykanych w zawale mózgu spowodowanym zakrzepem tętnicy ( infarctus ischemicus cerebri propter thrombosim arteriae ) / i.i.c.p.t.a./. Pierwotnie HEMOSTAZA jest skutkiem oddziaływania ściany naczyń, płytek krwi i osoczowych czynników krzepnięcia. Adhezja i agregacja morfotycznych elementów krwi poprzez aktywację adenozynodwufosforanu ( ADP ) w trombocytach uaktywnia ich sekrecję. Płytki wydzielają liczne mediatory krzepnięcia, m.in.: serotoninę, adrenalinę, betatromboglobulinę, płytkowy czynnik 3, antyheparynowy płytkowy czynnik 4. Agregacja płytek jest odwracalna do czasu aktywacji trombiny. Szlak wewnątrzpochodny krzepnięcia przebiega według etapów aktywacji czynników: prekalikreina ( czynnik Fletchera ) z kininogenem wielkocząsteczkowym prowadzą do powstania kalikreiny, czynnik XII ( Hagemana ), XI ( PTA - plasma thromboplastin antecedent ), IX ( Christmasa) uzyskują kolejno formy aktywne, czynnik VIII ( AHF - antihemofilic factor ) z jonami wapnia i fosfolipidem oddziaływują na czynnik X ( Stuarta-Prowera ), aktywny czynnik X wraz z czynnikiem V ( proakceleryną ), fosfolipidem i jonami wapnia działają na czynnik II ( protrombinę ) z wytworzeniem trombiny, aktywna trombina działa wielokierunkowo: na czynnik I ( fibrynogen ) odszczepiający później fibrynopeptydy A i B; na czynnik XIII ( FSF - fibrin stabilizating factor ), aktywując go; na czynniki V i VIII oraz na trombocyty pobudzając ich agregację i sekrecję, w końcu następuje przekształcenie fibrynogenu w rozpuszczalne monomery fibryny ( FM ), a następnie ich polimeryzacja i stabilizacja nierozpuszczalnego skrzepu włóknika pod wpływem FSF i jonów wapnia; ostatecznie zachodzi retrakcja skrzepu w obecności trombocytów. Aktywacja czynnika X jest momentem zbieżnym dla zewnątrz- i wewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia. Szlak zewnątrzpochodny zapoczątkowany jest przez czynnik tkankowy ( tromboplastynę tkankową ) i czynnik VII ( prokonwertynę ). Aktywny czynnik VII ( konwertyna ) działa na czynnik X. Wytwarzanie protrombinazy jest już wspólnym dla obu szlaków aktywacji etapem hemostazy. Liczna grupa czynników, z których część pełni jednocześnie funkcje inhibitorów fibrynolizy, osoczowych inhibitorów proteaz, a niektóre białek ostrej fazy - hamuje proces krzepnięcia. Należą do nich: antytrombina III ( AT III ) będąca ważnym kofaktorem efektu przeciwkrzepliwego heparyny, bowiem AT III przyspiesza jej efekt 3-krotnie. AT III tworzy nieodwracalne kompleksy z trombiną, czynnikiem Xa, a także działa na aktywne czynniki: VII, IX, X, XI, XII. AT III jest syntetyzowaną w wątrobie alfa-2-globuliną. Szczególne znaczenie dla strukturalnej jedności jej cząsteczki ma prolina w pozycji 407. białko C, które jest wątrobowym enzymem osoczowym zależnym od witaminy K, aktywowanym przez trombinę w obecności trombomoduliny i jonów wapnia. Inaktywuje ono aktywne czynniki V i VIII w obecności fosfolipidu. białko S, które pełni rolę kofaktora aktywnego białka C ( ACP ). Jego udział jest niezbędny w funkcji przeciwzakrzepowej APC. Działanie przeciwzakrzepowe kompleksu białek C i białka S nie zachodzi gdy czynny jest inhibitor białka C lub obecny jest mutant czynnika V Leiden. kofaktor II heparyny jest glikoproteiną powstającą w wątrobie i działa szybciej w obecności heparyny i siarczanu dermatanu, katalizując trombinę do formy nieaktywnej. inhibitor C1 esterazy hamuje funkcje aktywnych czynników XI i XII. TFPI ( tissue factor pathway inhibitor ) hamuje powstawanie kompleksu czynnika tkankowego, aktywnego czynnika VII i X, tworząc z dwoma pierwszymi nieodwracalny kompleks. Inhibitory osoczowych proteaz stanowią liczną grupę modulatorów krzepnięcia i fibrynolizy. Należą do nich m.in. inhibitory krzepnięcia: alfa-2-makroglobulina hamująca protrombinę i alfa-1-antytrypsyna hamująca protrombinę i aktywny czynnik XI. Inhibitory te oraz alfa-1-antyplazmina w przypadku ich nadczynności mogą powodować nadkrzepliwość, gdyż stają się wówczas inhibitorami fibrynolizy. Alfa-2-makroglobulina jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie. Inhibitor ten hamuje proteazy serynowe, cysteinowe, asparginianowe,kolagenazy, aktywatory plazminogenu. Jest białkiem ostrej fazy. Kompleksy, które alfa-2-makroglobulina tworzy z enzymami, są eliminowane z krążenia poprzez receptory powierzchniowe hepatocytów. Dla FIBRYNOLIZY kluczowym nieaktywnym czynnikiem jest plazminogen. Zymogen ten jest betaglobuliną, która jako glikoproteina zawiera 2% cukrowców i pojedynczy łańcuch polipeptydowy o poznanej sekwencji 791 aminokwasów. Jego masa cząsteczkowa wynosi 92 kD, średnie stężenie w osoczu człowieka wynosi 20.3 mg/dl. Główne miejsce jego syntezy to wątroba i prawdopodobnie granulocyty kwasochłonne szpiku. Znaczna część puli ogólnoustrojowej plazminogenu leży w obszarze pozanaczyniowym, a jego forma aktywna - plazmina wymaga proteolizy plazminogenu. Ulegają wówczas rozerwaniu 2 wiązania peptydowe w łańcuchu. Powstaje lys-plazmina o masie cząsteczkowej 83 kD z łańcuchem ciężkim A i lekkim B, który zawiera centrum aktywne. Plazmina jest niespecyficznym enzymem proteolitycznym trawiącym liczne białka, m.in. fibrynę i fibrynogen. Plazmina trawi również np. kazeinę, betalaktoglobulinę, składniki dopełniacza, ACTH, glukagon, somatotropinę, angiotensynę, mukoproteidy, czynniki krzepnięcia II,V,IX, XII. Fizjologiczna fibrynoliza jest fibrynolizą wtórną, która prowadzi do rozpadu nierozpuszczalnej fibryny ( stabilizowanego polimeru fibryny ) pod wpływem plazminy. W odróżnieniu od fibrynolizy wtórnej fibrynoliza pierwotna stanowi patologię, która może być przyczyną niektórych krwotoków. W fibrynolizie pierwotnej działanie lityczne plazminy ujawnia się wobec fibrynogenu lub form włóknika rozpuszczalnego - przed uformowaniem czopa hemostatycznego. Fibrynoliza wtórna trwa 48-72 godzin i prowadzi do powrotu normy przepływu po przejściowej hemostazie i uszkodzeniu naczynia. W wyniku wtórnej fibrynolizy powstają produkty degradacji fibryny wczesne ( 350 - 2000 kD ), a następnie późne, z których najmniejsze ( 240 kD ) to D-dimery. D-dimery to fragmenty DDE połączone wiązaniami gamma-gamma między fragmentami D, opornymi na działanie plazminy. Aktywatorami plazminogenu w torze wewnątrzpochodnym są: kalikreina, aktywny czynnik XII i aktywator osoczowy - urokinaza ( urokinase plasminogen activator ) / u-PA/. Aktywatorem plazminogenu w torze zewnątrzpochodnym jest tkankowy aktywator plazminogenu ( tissue type plasminogen activator )/ t-PA/. U-PA jest zawarta w moczu i osoczu jako zymogen. Jest syntetyzowana w formie jednołańcuchowej glikoproteiny ( scu-PA -single chain urokinase plasminogen activator ) o masie cząsteczkowej 54 kD, która przekształca się w osoczu w aktywną formę 2-łańcuchową pod wpływem plazminy. Tylko forma tcu-PA ( twice chain urokinase plasminogen activator ) tworzy kompleksy z PAI-1. T-PA jest proteazą serynową o masie cząsteczkowej 67 kD zawartą w osoczu w stężeniu około 70 pM. Jest uwalniany ze śródbłonka naczyń pod wpływem różnych bodźców, np.: wysiłku, niedotlenienia, niektórych leków. Jest obecny w formie 1- i 2-łańcuchowej. Obie formy zachowują zdolność tworzenia kompleksów z inhibitorami. Wykazuje znaczne dobowe wahania poziomu, a także zależności od płci i wieku. Są doświadczalnie uzyskane dowody, że proaktywatorem t-PA może być fragment łańcucha lamininy ( Lam A2091-2108 ). Laminina jest dużą glikoproteinową składową niekolagenową błony podstawnej. Prawdopodobnie jest ona zawarta we włóknach elastycznych jak wykazali w badaniach na owcach Kittelberger R. i wsp., 1989. Ma ona miejsca wiążące dla różnych składowych macierzy pozakomórkowej i liczne funkcje biologiczne. Stwierdzono, że jej 19-aminokwasowy fragment otrzymywany z obszaru E8 odcinka karboksylowego łańcucha A o sekwencji: Cys-Ser-Arg-Ala-Arg-Lys-Glu-Ala-Ala-Ser-Ile-Lys-Val-Ala-Val-Ser-Ala-Asp-Arg-NH2 oznaczany jako peptyd Lam A2091-2108 ( PA 22-2 ) jest potencjalnym aktywatorem plazminogenu poprzez t-PA. Efekt profibrynolityczny wywołują także związane z kaskadą krzepnięcia cząsteczki monomerów fibryny FM, będące stymulatorami t-PA. Zbliżony skutek wywołują produkty degradacji fibrynogenu i fibryny ( tFDP ), które hamują hemostatyczne funkcje trombocytów. Egzogennymi aktywatorami fibrynolizy pochodzenia bakteryjnego są strepto- i stafylokinaza. Fibrynolizę nasilają: katecholaminy ( wysiłek, emocja ), gorączka, elektrowstrząsy, hipoksja, acetylocholina, histamina, kwas nikotynowy. Wtórna fibrynoliza pozostaje pod modulującym wpływem inhibitorów, z których 2 biologicznie najważniejsze u ludzi ze względu na siłę działania to: alfa-2-antyplazmina i inhibitor aktywatora plazminogenu typ 1 ( PAI-1 ). Nadmierne oddziaływanie inhibitorów fibrynolizy może powodować nadkrzepliwość. Alfa-2-antyplazmina to glikoproteina o masie cząsteczkowej 68 kD syntetyzowana w wątrobie. Została wykryta w 1975 r. i opisana w 1982 r. przez Miles i wsp. I w 1983 r. przez Stormorkena i wsp. Jest inhibitorem plazminy, plazminogenu, kalikreiny, alfachymotrypsyny, trypsyny, trombiny, aktywnych czynników X i XI oraz XII i urokinazy. W osoczu występuje w postaci aktywnej, zmodyfikowanej proteolitycznie oraz w postaci stabilnych ekwimolarnych kompleksów przede wszystkim z plazminą (PAP ). Kompleksy, w których zawarta jest alfa-2-antyplazmina usuwane są z krążenia za pomocą receptora powierzchniowego SR2 błony komórkowej hepatocytów. Uszkodzenie wątroby, np. jej marskość, powoduje obniżenie poziomu alfa-2-antyplazminy. Jej poziom spada także w DIC (disseminated intravascular coagulopathy ). Alfa-2-antyplazmina inaktywuje natychmiast powstającą w osoczu wolną plazminę, z którą tworzy kompleks stechiometryczny w stosunku 1:1. Początkowo reakcja jest odwracalna. Warunkiem niezbędnym szybkiej interakcji alfa-2-antyplazminy z plazminą jest wolne centrum aktywne i miejsca wiążące lizynę w plazminie. Aktywny czynnik XIII w obecności jonów wapnia przyłącza za pośrednictwem wiązań krzyżowych alfa-2-antyplazminę do fibryny. Mniejsze powinowactwo do alfa-2-antyplazminy ma plazminogen, który reaguje z nią także z udziałem miejsc wiążących lizynę. Stężenie alfa-2-antyplazminy w osoczu - około 1µmol jest mniejsze niż przeciętne stężenie plazminogenu - 1.5 - 2 µmol. Dlatego w przypadku intensywnej aktywacji fibrynolizy i przekształcenia całego plazminogenu w plazminę alfa-2-antyplazmina stanowi pierwszą linię obrony, lecz nie wystarczającą dla zapobieżenia plazminemii grożącej strawieniem fibrynogenu i innych białek osocza. Rola fizjologiczna alfa-2-antyplazminy sprowadza się do unieczynniania w osoczu wolnej plazminy i plazminogenu, które nie są związane z zakrzepem. Ciężkie krwawienia towarzyszące wrodzonemu niedoborowi alfa-2-antyplazminy u homozygotów z tym defektem dowodzą znaczenia tego inhibitora dla hemostazy. W odróżnieniu od alfa-2-antyplazminy, która w warunkach fizjologicznych chroni przed stanem litycznym związanym z plazminemią, inny inhibitor fibrynolizy - PAI jest uznawany za silny czynnik prozakrzepowy. Obecnie wyróżnia się 3 typy PAI. PAI-1 o masie cząsteczkowej 54 kD ma budowę jednołańcuchową, a stężenie w osoczu około 1/10 nM. Nośnikiem PAI-1 w osoczu jest witronektyna. Oprócz osoczowego PAI-1 istnieje około 5-krotnie większa jego pula w płytkach krwi. PAI-1 należy do białek ostrej fazy ( Zawilska K.,1995 ). Działa hamująco na t-PA i na u-PA tworząc z nimi stabilne komleksy. PAI-2 o masie cząsteczkowej 60 kD obecny jest w badalnych stężeniach tylko podczas ciąży. Pochodzi najprawdopodobniej z łożyska, powstaje w śródbłonku, megakariocytach, hodowlach komórek mięśni gładkich i komórek hepatoma. Inhibitor białka C uzznawany jest za PAI-3. PAI-3 jest wiązany przez aktywne białko C ( APC ), skutkiem czego jest wzrost poziomu krążącego t-PA, wtórnie aktywacja plazminy i wzrost fibrynolizy. Funkcje modulujące w układzie fibrynolizy wykazują także: inhibitor C1 esterazy, który jest inhibitorem t-PA, kalikreiny i czynnika XII. Poza tym kalikreina i czynnik XII są hamowane przez alfa-2-antyplazminę i AT III, a kalikreina dodatkowo przez alfa-2-makroglobulinę i alfa-1-antytrypsynę. Przyjmuje się, że udar niedokrwienny powstaje w ok. 80 % na tle zakrzepu ( thrombus ) tętnicy lub ( znacznie rzadziej ) - żyły oraz w 20 % na tle zatoru ( embolia ) tętnicy. I.i.c.p.t.a. jest współwynikiem zwolnienia przepływu krwi, zaburzeń jej składu oraz uszkodzenia śródbłonka w miejscu powstania zakrzepu. Zakrzep tętniczy powstaje głównie z płytek krwi, włóknika i erytrocytów i jest on substratem dla fibrynolizy. W patomechanizmie zakrzepu obserwuje się osłabioną aktywność naczynioruchową, czasem na podłożu arteriosclerosis oraz dominację czynników trombogenetycznych krwi nad fibrynolitycznymi. Zjawiska te stanowią pochodną wahań zlepności płytek krwi, poziomu t-PA, wydzielania kortyzolu i impulsacji współczulnej. Rytm tych wahań wykazuje periodykę okołodobową i sprzyja występowaniu udarów zakrzepowych podczas snu i w godzinach przedpołudniowych. Jovicic B. i wsp.,1991, badając okołodobową dynamikę zlepności płytek i aktywność fibrynolityczną u pacjentów z udarem niedokrwiennym ( 21 mężczyzn w wieku 51-65 lat ) stwierdzili, że okołodobowe zmiany zlepności płytek i aktywności fibrynolitycznej mają charakter stały lecz stopień ich oscylacji i jej fazy różnią się w porównaniu z tymi parametrami u osób zdrowych. Obserwacje Mullera J.E., 1989, wskazują na częstość dokonywania się udarów mózgowych większą w godzinach dopołudniowych, lecz przy tym na bardziej znaczącą zależność od cyklu okołodobowej aktywności, niż na bezpośredni związek z porą doby. Etiologia zakrzepowa udaru jest wynikiem zaburzenia równowagi koagulologicznej ustroju, objawiającym się dominacją procesu krzepnięcia nad fibrynolizą. W warunkach fizjologii oba te procesy pozostają w dynamicznej równowadze. Trombogeneza w zakrzepicy jest hemostazą zachodzącą w niewłaściwym miejscu i podlegającą nieprawidłowej regulacji. Zakrzep ulega niekontrolowanemu narastaniu i upośledzonemu rozpuszczaniu. Przyczyną zakrzepicy są zjawiska prozakrzepowe: trombofilia i nadkrzepliwość zachodzące w śródbłonku, płytkach krwi i obejmujące czynniki krzepnięcia i fibrynolizy wraz z ich regulatorami. Trombofilia oznacza wrodzone zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy sprzyjające wystąpieniu epizodów zakrzepowo-zatorowych, a nadkrzepliwość obejmuje również nabyte predyspozycje do zakrzepicy. Podkreśla się udział komponenty inhibitorów fibrynolizy, a zwłaszcza PAI-1 w mechanizmie zakrzepowym udaru ( Han X.M. i wsp.,1990, Han X.M., 1991, Guan K.J. i wsp., 1993 ). Autorzy ci wykazali m.in. metodami czynników chromogennych podwyższony poziom PAI u pacjentów po dokonanym udarze niedokrwiennym, prowadzący do osłabienia fibrynolizy i wzrostu ryzyka zakrzepicy. Wysoce trombogenny efekt w etiopatogenezie miażdżycy wywiera podwyższony poziom apolipoproteiny a ( apoa ) zawartej w lipoproteinie A ( Lp a ). Podobieństwo strukturalne apoa do składników fibrynolizy ( zwłaszcza do plazminogenu ) stanowi o jej konkurencyjności w procesie fibrynolizy. Poza tym apoa wiążąc się z komórkami śródbłonka nasila sekrecję PAI-1. Glueck C.J. i wsp.,1995, wykazali u 87 pacjentów, po średnio 1 roku od udaru, obecność czynników ryzyka udaru: hipofibrynolizę, podwyższony poziom Lp a, dyslipidemię. Zmianom tym towarzyszyła istotnie częściej niż w grupie kontrolnej podwyższona aktywność PAI i podwyższony poziom antygenowy t-PA. Typ dziedziczenia autosomalnodominujący dla apoa warunkuje genetyczną skłonność osób z hiperapolipoproteinemią a do osłabionych funkcji fibrynolitycznych. Efekt prozakrzepowy poza miażdżycą wywierają liczne choroby o innej etiologii lecz mające z nią częściowo zbieżną patogenezę. W cukrzycy jedną z przyczyn upośledzonej fibrynolizy jest nieprawidłowe oddziaływanie plazminogenu z jego aktywatorami i fibryną z powodu nieenzymatycznej glikozylacji tych białek. Zakażeniom często towarzyszy zakrzepica żylna : thrombophlebitis - zapalenie zakrzepowe żył powierzchniowych i phlebothrombosis - zakrzepica żył głębokich. Nowotworom mogą towarzyszyć zespoły paraneoplastyczne z zakrzepicą. Nadkrzepliwość występować może w niektórych rodzajach niewydolności wątroby i nerek, kolagenozach, zespole bezdechu sennego ( OSA ). Do częstych zaburzeń hematologicznych dających efekt prozakrzepowy należą choroby płytek krwi, np.: samoistna trombocytemia i trombocytoza po splenektomii, w których przypuszcza się istnienie „ lepkich„ płytek sprzyjających zakrzepicy. Nadkrzepliwość związaną z podwyższeniem hematokrytu powodują niektóre choroby erytrocytów, tj. czerwienica prawdziwa i objawowa, niedokrwistości sierpowatokomórkowe, napadowa nocna hemoglobinuria. W większości z wyżej wspomnianych chorób dochodzi do objawowych koagulopatii. Bogatą w symptomatologię zakrzepową jest liczna grupa pierwotnych koagulopatii, czyli zaburzeń związanych a priori z patologią czynników układu krzepnięcia i fibrynolizy. Objawiają się one często w formie zakrzepicy żylnej, gdzie czynnikiem sprzyjającym jest wolniejszy niż w tętnicach przepływ krwi. Brak jest jednoznacznych badań potwierdzających bądź zakrzepicę wyłącznie żylną, bądź wyłącznie tętniczą. Trombofilne niedobory inhibitorów krzepnięcia sprzyjają częściej zakrzepicy żylnej, a ich manifestacja śródtętnicza bywa zwykle zjawiskiem wtórnym. Przykładem może być rodzaj trombofilii metabolicznej na podłożu hiperhomocysteinemii z częstą symptomatologią zakrzepową. Nadkrzepliwość wiąże się z podwyższonym poziomem czynników krzepnięcia, czemu może sprzyjać trombogenna dieta. Cipolli P.L. i wsp., 1991, na materiale zwierzęcym wykazali przy diecie trombogennej statystycznie znamienny wzrost aktywności niektórych czynników krzepnięcia ( V, X ), parametrów prozakrzepowych tromboelastogramu. Hiperfibrynogenemia znalazła swoje potwierdzenie jako czynnik ryzyka chorób naczyniowych - w tym udaru niedokrwiennego, o czym donoszą Catto A.J. i Grant P.J.,1995, wskazując również na rolę innych czynników ( VII, VIII von Willebranda ), których rola w etiologii zakrzepowego udaru jest dyskutowana obok znaczenia podwyższonego poziomu czynnika II i PCCs ( prothrombin complex concentrates ). Z kolei w dysfibrynogenemii z nieprawidłowego fibrynogenu powstaje rodzaj fibryny niewrażliwej zwykle na fibrynolizę. O wzmożonej krzepliwości świadczy nadmiar w osoczu monomerów fibryny FM, np. w posocznicy, urazie wielonarządowym, stanie pooperacyjnym lubw stanie przedrzucawkowym do 2% włóknika może być obecnego w tej postaci. FM jest subklinicznym wskaźnikiem wysokiego zagrożenia zakrzepicą. Dziedziczne, w większości autosomalnie dominująco uwarunkowane przypadki trombofilii dotyczą niedoborów niektórych inhibitorów krzepnięcia jak: AT III, białko C, białko S, kofaktor II heparyny, które mają istotne znaczenie w diagnostyce zakrzepu. Trombofilie te mogą być 2 typów u heterozygotów w zależności od ilościowego, bądź jakościowego charakteru niedoboru oraz typu III u homozygot z niedoborem AT III. Ich penetracja jest niewielka, sięga kilku % całej populacji ( np. do 0.05% dla samej AT III ) i częstsza jest u osób przed 45 rokiem życia. Dziedziczny niedobór AT III typu Utah związany jest z zamianą obecności proliny w pozycji 407 na leucynę, co zmienia geometrię cząsteczki AT III i wpływa na szybkość jej eliminacji z krążenia. W wariancie geometrycznym typu Hamilton w pozycji 382 zamiast alaniny występuje tyrozyna i taka AT III pozostając substratem dla proteaz serynowych nie ma właściwości inhibitorowych. Nabyta nadkrzepliwość z powodu zaburzonej syntezy AT III ma miejsce w niektórych schorzeniach wątroby, utrata AT III - w zespole nerczycowym, a niedobór AT III stwierdza się także po leczeniu L-asparaginazą lub DDAVP (dezaminoargininowazopresyną ) i w zastoju żylnym. Laboratoryjnie ocenia się poziom AT III wolnej lub w kompleksach z trombiną ( TAT ). Poziom wolnego białka S spada u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne. Badania białek C i S, a także APC zmodyfikowanego dodatkiem niedoborowego czynnika V umożliwiają określenie niektórych patologii czynnika V ( np. mutację V Leiden ), VIII i uchwycenie przyczyny niedoczynności fibrynolitycznej spowodowanej niedoczynnością tych białek. Z nabytym spadkiem poziomu białka C należy liczyć się w niektórych zaburzeniach czynności wątroby, zespole nerczycowym, DIC, leczeniu doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, ostrej białaczce, cukrzycy. Wrodzone niedobory białka C u dzieci często prowadzą do zakrzepicy, a niedobory wszystkich inhibitorów krzepnięcia wraz z kofaktorem II heparyny u osób przed 45 rokiem życia są odpowiedzialne za kilkanaście % przyczyn zakrzepicy. Wpływ unieczynniający na działanie białek C, S i AT III mają składowe zespołu antyfosfolipidowego ( aCL - anticardiolipin antibody, Las - lupus anticoagulants ), stąd wskazanie do ich oznaczania. Poza tym aCL i Las mogą towarzyszyć SLE i są uznawane za czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u osób przed 50 rokiem życia. ACL może podnosić aktywność PAI u chorych z udarem. Hart R.G. i Kanter M.C.,1991, stwierdzili, że w świeżym udarze notuje się do 7% zawałów mózgu związanych z koagulopatią. Z trombofilią łączy się również część zaburzeń fibrynolizy. Są za nią odpowiedzialne ilościowe i jakościowe zaburzenia plazminogenu dziedziczone autosomalnie dominująco, występujące np. u 2% Japończyków. Trombofilia dotyczy także niektórych aktywatorów i inhibitorów fibrynolizy, np. t-PA, prekalikreiny oraz zmian czynników krzepnięcia związanych bezpośrednio z fibrynolizą jak dysfibrynogenemia lub zaburzenia czynnika XII. Ostatnio częściej zwraca się uwagę na badanie stężenia t-PA w udarze mózgu. Istnieją sprzeczne doniesienia co do korelacji jego poziomu ze współistnieniem udaru niedokrwiennego. Niektórzy stwierdzają wzrost jego poziomu na początku udaru, a potem obniżanie się. Kempter B. i wsp., 1995, u 2 pacjentów w 3-6 miesięcy po przebytym udarze stosując prowokację zaburzeń hemostazy ograniczeniem przepływu żylnego przez 5 min., w porównaniu z grupą kontrolną wykazali słabszy wzrost t-PA i FbDP u chorych. Inni obserwują stałą tendencję wzrostu poziomu t-PA w udarze niedokrwiennym, np. Margaglione M. i wsp., 1994, w ponad 100-osobowej grupie chorych po udarze wykazali podwyższenie poziomu t-PA i PAI-1 w porównaniu z grupą kontrolną. Wielu autorów donosi również o obniżonym poziomie t-PA jako czynniku ryzyka zakrzepu i dodatniej korelacji spadku jego poziomu ze wzrostem stężeń trójglicerydów, VLDL, insuliny i wartości BMI oraz ciśnienia tętniczego. Do najistotniejszych wskaźników aktywacji fibrynolizy należą:  produkty degradacji fibrynogenu ( FgDP ) zawierające fibrynopeptyd A oraz badanie stężenia peptydów N-terminalnego końca Bbeta. Wzrost Bbeta 1-42 świadczy o fibrynogenolizie. Obecność tego peptydu wraz z Bbeta 1-118 są objawami pierwotnej fibrynolizy.  produkty degradacji fibryny ( FbDP ) oraz peptyd Bbeta 15-42 świadczą o aktywacji wtórnej fibrynolizy. Podobną do FbDP rolę diagnostyczną ma oznaczanie D-dimerów, w których wzrost do 60000 ng/ml stwierdza się w DIC w przebiegu marskości alkoholowej wątroby, w zapaleniu wątroby, w nowotworach, w posocznicy, w uszkodzeniu wielonarządowym, a do 19000 ng/ml wykrywano przy phlebothrombosis. Podwyższone wartości D-dimerów są też typowe dla zatorowości płucnej i uogólnionej miażdżycy. Prawidłowy poziom D-dimerów nie przekracza 500 ug/l u osób przed 70 rokiem życia i wzrasta wraz z wiekiem nie wykazując zależności od płci.  produkty degradacji fibrynogenu i fibryny ( tFDP ) oznaczane łącznie mają mniej specyficzne znaczenie, choć jednocześnie są metodą dostępniejszą. TFDP hamują działanie trombiny na fibrynogen, generację tromboplastyny osoczowej, polimeryzację FM oraz adhezję, agregację i lepką przemianę płytek krwi. Aktywność i stężenie antygenowe PAI-1 znajdują istotne zastosowanie w diagnostyce uwarunkowań zakrzepowych udarów mózgu. Przydatność tego wskaźnika potwierdzają badania doświadczalne. Jak wynika z doświadczalnej pracy Sawy H. I wsp., 1994, uszkodzenie tętnic szyjnych podnosi poziom PAI-1, a w efekcie obniża czynność fibrynolityczną i może inicjować lub zaostrzyć zakrzepicę. Istnieją również niewystandaryzowane dotąd metody oznaczania kompleksów t-PA z PAI-1, u-PA z PAI-1 oraz PAI-2. Przy oznaczaniu PAI-1 zwraca się uwagę na jego znaczne wahania dobowe, różnice zależne od płci i wieku, wysiłku oraz fakt, że należy on do białek ostrej fazy. Wykazano, że przy prawidłowym i podwyższonym RR angiotensyna II podnosi poziom PAI-1 w osoczu. Podwyższenie aktywności PAI stwierdzano w posocznicy i wstrząsie septycznym, w nowotworach złośliwych, po operacjach, w ciąży w stanie przedrzucawkowym, w zawale i w powtórnym zawale serca, w zakrzepicy żył głębokich i udarze. W ocenie zagrożenia chorobą wieńcową wskazuje się na większą wartość oznaczania poziomu antygenowego PAI-1 niż jego aktywność. Stwierdza się dodatnią korelację wzrostu PAI-1 ze wskaźnikiem BMI, nadciśnieniem tętniczym, otyłością androidalną wg wskaźnika WHR, stężeniem insuliny, trójglicerydów, VLDL oraz ujemną z poziomem HDL. Zauważono, że leczenie antyagregacyjne powoduje obniżenie poziomu PAI-1 u pacjentów w prewencji wtórnej po udarze niedokrwiennym z podwyższonymi wskaźnikami fibrynolizy jak: fibrynogen, AT III, TAT, antygen t-PA, PAP, D-dimery. W badaniach fotometrycznych stosunku aktywności PAI do t-PA stwierdzono wzajemny wzrost w okresie po fazie ostrej udaru oraz wzrost t-PA na początku udaru. Jednoczesne monitorowanie aktywności alfa-2-antyplazminy i PAI-1 będących głównymi inhibitorami fibrynolizy stwarza możliwość pogłębienia analizy procesu zakrzepowego, choć w wąskim zakresie. Wykluczenie bądź potwierdzenie roli tych inhibitorów fibrynolizy oraz ich wzajemne odniesienia dają podstawę do interpretacji etiologicznej trombogenezy w badanym schorzeniu. Kwalifikowanie przez niektórych badaczy wzrostu aktywności PAI-1 do czynników ryzyka chorób naczyniowych na tle zakrzepowo-zatorowym oraz spadku poziomu alfa-2-antyplazminy w niektórych krwotokach o podłożu wrodzonym potwierdza ich rolę w zaburzeniach hemostazy. Proponuje się nawet zaliczenie wzrostu poziomu PAI-1 do objawów zespołu polimetabolicznego. Z kolei fizjologiczna rola alfa-2-antyplazminy stanowi o jej barierze w rozwinięciu się stanu litycznego, tj. nadmiernej niespecyficznej aktywności proteolitycznej wolnej plazminy w osoczu. Stan lityczny występuje po wyczerpaniu się rezerw alfa-2-antyplazminy, gdy wolna plazmina trawi nieswoiście m.in. fibrynogen, proakcelerynę, czynnik antyhemofilowy. W oparciu o dane diagnostyczne próbuje się wyciągnąć wnioski terapaeutyczne, które owocują badaniami doświadczalnymi i klinicznymi nad zastosowaniem leków trombolitycznych w udarze niedokrwiennym. Dąży się do neutralizacji inhibitorów fibrynolizy i bezpośredniego związania leku z zakrzepem oraz aktywacji endogennego plazminogenu. Jednocześnie wydłuża się czas trombinowy i podnosi poziom FDP. Wśród leków fibrynolitycznych I-szej generacji: streptokinazy, urokinazy i APSAC ( acylowanego kompleksu streptokinazy z ludzkim lys-plazminogenem ) brak jest preparatu nie zagrażającego po zastosowaniu leczniczym powikłaniem w postaci stanu litycznego. Leki fibrynolityczne I-szej generacji przy stosunkowo małym powinowactwie do fibryny działają również na fibrynogen zawarty w osoczu. Dlatego w porównaniu z lekami fibrynolitycznymi II-giej generacji ( t-PA, scu-PA ) wykazują one mniejszą przydatność w leczeniu udaru niedokrwiennego. Urokinaza w przeciwieństwie do streptokinazy nie ma właściwości antygenowych co skłania do miejscowego jej stosowania dotętniczo w udarze niedokrwiennym, jednak ograniczone wskazania i nieprzekonywujące wyniki nie czynią tej metody powszechną, również w jej zastosowaniu i.v. Liczne są natomiast prace dotyczące leczniczego zastosowania t-PA w udarze niedokrwiennym. Wykazuje on duże powinowactwo do fibryny. Ten naturalny aktywator fibrynolizy jest w organizmie hamowany przez PAI. Poprzez domenę typu kringle-2 t-PA wchodzi w kompleks z PAI, który jest następnie wychwytywany przez hepatocyty. Stosuje się również uzyskiwany metodą inżynierii genetycznej rt-PA ( rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu ) z genu 8 chromosomu odpowiedzialnego za syntezę ludzkiego t-PA. Nie powoduje on powstawania przeciwciał. Zarówno t-PA jak i rt-PA mają istotne znaczenie przy zastosowaniu bezpośrednio po wystąpieniu udaru - najlepiej do 1.5 godziny. Później wzrasta znacznie ryzyko powikłań krwotocznych. Zalecane dawki to ( wg różnych źródeł ): 0.35-1.08 mg/kg ; 0.6-0.95 mg/kg lub 20-30 MIU rt-PA. T-PA wydaje się być przy stosowaniu dożylnym bardzo cennym lekiem, jednak jego zastosowanie wymaga dużego wysiłku organizacyjnego i kosztów. Wprowadzone do badań doświadczalnych leki fibrynolityczne III-ciej generacji charakteryzuje zwiększone powinowactwo do fibryny, przedłużony czas działania i oporność na działanie inhibitorów, co w efekcie stwarza ich większą skuteczność i mniej powikłań krwotocznych. Należą do nich m.in. :

• r-PA rekombinowany aktywator plazminogenu, mutant o masie cząsteczkowej 39 kD nie rozpoznawany przez receptory komórek śródbłonka wątroby,

• rt-PA-NTK - zmutowany w 3 miejscach t-PA, 80-krotnie odporniejszy na inaktywację przez PAI,

• r-stafylokoagulaza ( rekombinowana stafylokinaza ) tworząca stechiometryczne kompleksy 1:1 z plazminogenem generujące plazminę. Przy nieobecności fibryny jest hamowana w osoczu przez alfa-2-antyplazminę, co zapobiega stanowi litycznemu. Jest skuteczniejsza od streptokinazy,

• bat-PA ( DSPA-alfa ) - wyciąg ze śliny nietoperza wampira, 200-krotnie bardziej selektywny w stosunku do plazminogenu niż t-PA. W trakcie badań istnieje wiele leków o działaniu fibrynolitycznym, np.: białka stanowiące chimery t-PA i innych białek, leki fibrynolityczne sprzężone z monoklonalnymi przeciwciałami ukierunkowanymi przeciw składnikom zakrzepu, hirudyna - inhibitor trombiny i inne wyizolowane ze śliny pijawek enzymy, jak hemetyna, destabilaza oraz ankrod uzyskiwany z jadu żmiji. Zwrócono również uwagę na profibrynolityczne działanie metforminy. Również tradycyjne metody leczenia udaru stosowane przed wprowadzeniem leczenia fibrynolitycznego wykazują wpływ na fibrynolizę. Tohgi H. I wsp., 1993, wykazali u pacjentów po udarze redukcję poziomu PAI-1 stosowanym leczeniem przeciwpłytkowym ( tiklopidyna 0.2/d lub kw. Acetylosalicylowy 40 mg/d ). Skuteczność stosowania tych leków podkreśla także Członkowska A., 1995.

 

 

FIBRYNOLIZA W WARUNKACH FIZJOLOGII I U CHORYCH Z UDAREM NIEDOKRWIENNYM MÓZGU

Recenzja pracy poglądowej :

Praca lek.med. Sławomira Graff ma charakter pracy poglądowej. Autor omawia szczegółowo procesy krzepnięcia i fibrynolizy w warunkach fizjologii oraz zaburzenia ich wzajemnej równowagi będące podłożem zmian zakrzepowych występujących w udarach mózgu. Efekt prozakrzepowy poza miażdżycą wywierają liczne choroby o innej etiologii. Nadkrzepliwość może występować w cukrzycy, procesach nowotworowych, niewydolności wątroby i nerek, kolagenozach, czerwienicy, niedokrwistości sierpowatej. Udział zaburzeń hematologicznych w etiopatogenezie udarów niedokrwiennych jest wprawdzie stosunkowo rzadki, lecz należy  zawsze rozważać taką możliwość, zwłaszcza w przypadkach wystąpienia udaru niedokrwiennego u osób młodych. Wykonanie w tych przypadkach ukierunkowanych badań umożliwia postawienie rozpoznania i podjęcie próby ukierunkowanego leczenia. Autor omawia działanie leków fibrynolitycznych I,II, III generacji.

Praca jest przygotowana starannie. Autor omawia szczegółowo problemy fibrynolizy w oparciu o wiele pozycji piśmiennictwa.

Praca spełnia wszystkie wymogi dla pracy poglądowej do specjalizacji II° z neurologii.

Dr med. Danuta Ryglewicz

specjalista neurolog