A A A

omówienie

1. Aktywność PAI w surowicy w ostrym okresie zakrzepowego udaru niedokrwiennego

  Uzyskane wyniki potwierdzają wcześniejsze spostrzeżenia o obserwowanej u niektórych chorych w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu podwyższonej aktywności PAI [15,24,25,48,54].
  W obecnych badaniach we wszystkich trzech dniach pomiaru,tj. w I , III i w XIV-tej dobie udaru wykazano znamienne podwyższenie odsetka osób z podwyższoną aktywno-ścią PAI w porównaniu z grupą kontrolną.
Aktywność PAI podwyższona w I dobie u 35% badanych wykazywała nieprawidłowo podwyższone wartości w III dobie u 55% chorych ,a pod koniec ostrego okresu udaru,w jego XIV dobie, była podwyższona u 33%,a więc podobnie jak na początku choroby.
Wyniki powyższe zbieżne są z rezultatami pracy Lindgrena i wsp. z 1996 [ 48 ], którzy stwierdzili podwyższenie stężenia antygenowego PAI w ostrej fazie udaru niedokrwiennego, natomiast nie obserwowali tego zjawiska u chorych z krwotokiem mózgowym.Tezę o podwyższonej aktywności PAI u niektórych osób,u których rozwija się udar niedokrwienny wspierają także wyniki innych badań wykonanych u chorych z zakrzepowym udarem niedokrwiennym .Glueck i wsp., 1995 [ 18 ] odnotowali podwyższoną aktywność PAI u 20% chorych w 2 miesiące po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu.  Podobnego stwierdzenia dokonali Han i wsp. ,1990 [ 24 ] i Han ,1991 [ 25 ] w oparciu o badanie aktywności PAI po ustąpieniu fazy ostrej, identyczną z niniejszą metodą - chromogenną. Średnia aktywność PAI była, w opisywanym przez nich materiale chorych po przebytym udarze niedokrwiennym, znamiennie podwyższona w porównaniu z grupą kontrolną w okresie przewlekłych na-stępstw po przebytym udarze mózgu. W obecnie badanym materiale 10% chorych miało podwyższoną aktywność PAI przez cały okres badania, tj. na początku choroby i po ustapieniu ostrego okresu udaru.Wydaje się więc, że wśród chorych z udarem niedokrwiennym mózgu można wyodrębnić podgrupę chorych, u których wystepuje długotrwałe podwyższenie aktywności PAI ,obecne zarówno w okresie ostrym udaru jak i w fazie późnych następstw, a być może również w okresie poprzedzającym wystapienie udaru. Podgrupa ta może mieć podwyższone ryzyko wystapienia udaru zakrzepowego i podwyższone ryzyko ponownego pojawienia się udaru.Tak więc, stwierdzany u niektórych chorych wzrost aktywności PAI być może jest odrębnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. U mężczyzn zanotowano znamienne podwyższenie średniej aktywności PAI w porównaniu z grupą kontrolną już w pierwszej dobie. Hernandez-Nunez i wsp.(1995), a wcześniej także inni autorzy również zaobserwowali częstsze występowanie podwyższonej ak-tywności PAI u mężczyzn z przebytym udarem niedokrwiennym. Ta obserwacja potwierdzona w obecnej pracy przemawia za tym, że podwyższenie aktywności PAI, jako czynnik ryzyka może mieć większe znaczenie u mężczyzn. Największą częstość podwyższonej aktywności PAI, jak również najwyższą średnią aktywność PAI zanotowano w III dobie od wystąpienia udaru. Zaobserwowane w III dobie udaru maksimum wzrostu aktywności PAI jest trudne do interpretacji w świetle uzyskanych wyników. Być może PAI jako białko ostrej fazy (Zawilska,1995), może wykazywać wzrost aktywności w przebiegu udaru niedokrwiennego w wyniku dołączenia się miejscowego lub uogólnionego procesu zapalnego. W XIV dobie udaru - pod koniec ostrego okresu, odnotowano znamienną zależność wzrostu aktywności PAI od obniżenia ilości erytrocytów. Być może zależność ta wynikała z niedoboru erytrocytarnego ATP, który upośledza uwalnianie prostacykliny i tlenku azotu. Zaś niedobór tych 2 czynników prowadzi do wzrostu aktywności PAI (Skotnicki i Sacha,1997 ; Gryglewski 1999).Nie uzyskano danych potwierdzających wpływ wzrostu aktywności PAI na przebieg udaru niedokrwiennego.Ta obserwacja wymaga potwierdzenia na większym materiale.Nie stwierdzono różnic w wysokości średniej aktywności PAI w III dobie choroby między grupą chorych stosujących tylko heparynę w porównaniu z chorymi otrzymujacymi kwas acetylosalicylowy i heparynę jednocześnie. Tohgi i wsp.(1993) zaobserwowali obniżenie poziomu PAI, u chorych otrzymujących kw.acetylosalicylowy w dawce 40 mg/dobę. Wyniki obecnej pracy nie potwierdzają tego spostrzeżenia. Różnica w wynikach być może wynika z tego, że badania cytowanych autorów dotyczyły chorych po udarze przebytym przed 6 miesiącami, a nie jak w przypadku obecnej pracy - w fazie ostrej.

 

2. Zawartość A2APL w surowicy w ostrym okresie udaru niedokrwiennego

 Badania stężenia A2APL w udarze u innych autorów często opierały się na analizie kompleksów plazminy z A2APL (PAP).Wykazywały one znamienny wzrost stężenia kompleksów PAP w udarze u chorych m.in.po 75 r.życia [64] oraz u cukrzyków [65]. Przestrzega się jednak (Mammen, 1993) przed interpretacją możliwych fałszywie dodatnich wyników przy oznaczaniu PAP. Stąd w obecnym badaniu, podobnie jak później w pracy Misz i wsp.(1998), oceniano zawartość A2APL niezwiązanej pierwotnie w kompleksy z plazminą.
  Zawartość A2APL w udarze niedokrwiennym zachowywała się odmiennie niż aktywność PAI .W I dobie niemal u połowy chorych odnotowano podwyższenie jej wartości, znamiennie częściej niż w grupie kontrolnej. Ono i wsp. (1991, 1992) wykazali wzrost poziomu kompleksu PAP w ostrej fazie udaru niedokrwiennego, przy czym ich praca z 1992 r. dotyczyła udarów na tle zatorowym. Autorzy ci wykazali podwyższenie stężenia kompleksu PAP w 5-tej dobie udaru niedokrwiennego. Jest to niezgodne z własnymi obserwacjami, w których stwierdzono wzrost częstości podwyższenia zawartości A2APL jedynie w I dobie udaru. Być może te różnice między własnymi obserwacjami, a wynikami prac Ono i wsp. wynikają z odmienności zastosowanych metod. W obecnej pracy badano zawartość A2APL, zaś Ono i wsp. badali kompleksy PAP, która to metoda , jak wiadomo, obarczona jest ryzykiem fałszywie dodatnich wyników. U chorych ze wzrostem zawartości A2APL w XIV dobie stwierdzono znamienne jej powiązanie ze wzrostem stężenia fibrynogenu. U innych autorów [26,53,64,65,77,84] wraz ze wzrostem poziomu inhibitorów fibrynolizy obserwowano także wzrost stężenia fibrynogenu.Godnym uwagi jest fakt wykazania znamiennej korelacji między klinicznym nasileniem udaru w I dobie, a podwyższeniem średniej zawartości A2APL w III dobie. Być może oznaczanie A2APL w tym czasie mogłoby być markerem niewydolności fibrynolitycznej ustroju w udarze zakrzepowym.W XIV dobie udaru odnotowano znamienne obniżenie zawartości A2APL, być może jako wyraz wyczerpania się puli ustrojowej zasobów tego inhibitora fibrynolizy.Nie stwierdzono znamiennego powiązania między zastosowanym leczeniem, a zawartością A2APL.W XIV dobie udaru częstość podwyższonej zawartości A2APL była wśród chorych, otrzymujących kwas acetylosalicylowy i heparynę jednocześnie, dwukrotnie niższa w porównaniu z grupą chorych otrzymujących jedynie heparynę (odpowiednio: 10% i 20%). Lecz różnice między grupami były statystycznie nieznamienne.Niejasna jest przyczyna i znaczenie podwyższenia zawartosci A2APL u prawie 50% chorych w I dniu udaru. Jednakże znamienne powiązanie wzrostu A2APL w III dniu udaru z cięższym stanem neurologicznym w I dniu wydaje się wskazywać na niekorzystny wpływ podwyższenia zawartości A2APL na przebieg udaru.Aczkolwiek wzajemne zależności tych dwóch zjawisk nie są jasne.

 

3. Wybrane wskaźniki koagulologiczne,biochemiczne i morfologiczne w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu

 Potwierdzona sprawdzonymi badaniami rola hiperfibrynogenemii jako czynnika ryzyka udaru mózgu [9,27,28,40,74,76] znalazła swoje odbicie w uzyskanych wynikach. W grupie chorych z udarem stwierdzono, że hiperfibrynogenemia była częstsza u mężczyzn niż u kobiet.
  Wykazano podobnie jak w pracy Ono i wsp.(1992), że poziom produktów degradacji fibrynogenu jest nieistotny w badaniu udaru niedokrwiennego. Podobnie praktycznie nieużyteczne okazało się u chorych z udarem niedokrwiennym oznaczanie czasu lizy frakcji euglobulin osocza. Parametr ten niemal u wszystkich chorych okazał się być prawidłowy. Natomiast stwierdzenie wydłużenia się średniego czasu kaolinowo-kefalinowego było oczywistym następstwem leczenia przeciwzakrzepowego heparyną. Odnotowane w stosunku do grupy kontrolnej wydłużenie się średniego czasu protrombinowego z adekwatnym spadkiem zawartości protrombiny oraz wydłużenie czasu trombinowego stanowiły najprawdopodobniej dowód również na pośrednie oddziaływanie heparyny poprzez AT III i czynnik Xa u tych chorych. Ze względu na zastosowaną u wielu chorych (37) hemodilucję Dekstranem 40000 ujawniły się obniżone wartości hematokrytu. Zwiększony u pacjentów z udarem katabolizm i niedobory proteinowe podstawowej diety szpitalnej, mogły mieć wpływ na odnotowany spadek poziomu białka i hemoglobiny oraz liczby erytrocytów.Tym bardziej, że anemizacja chorych wykazywała na ogół tendencję wzrostową w miarę upływu czasu od dokonania się udaru. O podobnych obserwacjach o niekorzystnym wpływie podstawowej diety szpitalnej na stan zdrowia hospitalizowanych donoszono na początku lat 90-tych z Wielkiej Brytanii. Stwierdzony w obecnej pracy wzrost liczby leukocytów u chorych z udarem może przemawiać za etiologiczną rolą infekcji w części udarów niedokrwiennych, jak również za zwiększoną podatnością na infekcje osób obłożnie chorych na udar. Podobnych obserwacji dokonali w udarze Belch i wsp.(1998).
Podwyższona trombocytoza, którą odnotowano w obecnej pracy pod koniec fazy ostrej udaru, została również stwierdzona i była przedmiotem dyskusji pracy Lane i wsp.(1983), jak również Jovivica i wsp. (1991) i Mammena (1993). Autorzy ci wskazywali na znaczącą rolę płytkopochodnych czynników w udarze niedokrwiennym. Wykazana na początku fazy ostrej udaru znamienna hiperbilirubinemia jest trudna do interpretacji w świetle uzyskanych wyników i wymaga sprawdzenia na większym materiale.