A A A

recenzje

                                                                                                     Katowice  22.01.2001



OCENA rozprawy doktorskiej pt.:

 

„ Wybrane wskaźniki fibrynolizy (...) z udarem niedokrwiennym mózgu „

przedstawionej przez lek. med. Sławomira Graff

z Kliniki Neurologii Górnośląskiego Centrum Medycznego

Śląskiej Akademii Medycznej

 

            Przedstawiona przez lek. med. Sławomira Graff rozprawa na stopień doktora nauk medycznych liczy 52 strony i dodatkowo część tabelaryczną pomieszczoną na 24 stronach Aneksu. Jest dobrze przygotowana i podzielona w sposób prawidłowy i logiczny na rozdziały i podrozdziały. Zwraca uwagę wzorowe opracowanie edytorskie i wyróżniająca, bardzo komunikatywna, zwięzła, logiczna i precyzyjna forma przekazu.

            Wstęp pomieszczony na 14 stronach jest treściowym opracowaniem kompendialnym teoretycznych podstaw hemostazy i fibrynolizy z uwzględnieniem roli czynników hamujących – inhibitorów fibrynolizy / alfa 2 – antyplazminy i PAI ( plasminogen activator inhibitor )/.

            Wstęp zawiera również omówienie perspektyw leczenia fibrynolitycznego udarów niedokrwiennych.

            Mając na względzie istotną rolę inhibicji fibrynolizy w procesach zakrzepowych i niedostateczne rozpoznanie zaburzeń procesu fibrynolizy w udarze niedokrwiennym na tle zakrzepowym autor formułuje precyzyjnie cele pracy w dwu punktach:

-                     ocena wartości 2 inhibitorów fibrynolizy : alfa 2 – antyplazminy i PAI-1 oraz wybranych kilku tradycyjnych wskaźników związanych z fibrynolizą u chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego na tle zakrzepowym

-                     ocena wzajemnych zależności oznaczeń alfa 2 – antyplazminy oraz PAI-1 i wybranych wskaźników laboratoryjnych oraz stanu neurologicznego w udarze niedokrwiennym.

Materiał badany został przedstawiony na trzech stronach pracy. Jest to materiał nieduży  / 40 chorych z udarem, 25 osobowa grupa kontrolna / i dlatego praca ma aspekt pracy pilotażowej, zwłaszcza dla prób oceny ryzyka udaru mózgu. Kryteria włączenia i wyłączenia są opracowane poprawnie, jednak szeroki przedział wieku / 47 – 88 lat / jest kolejnym mankamentem pracy, zważywszy niedużą liczebność grupy badanej. Autor przyjmuje rutynową charakterystykę udarów w aspekcie lokalizacji i dynamiki. Włączenie przypadków TIA jest w pełni uzasadnione. Wysoko oceniam zastosowaną przez autora skalę nasilenia objawów ogniskowych, opracowaną i stosowaną w Klinice Neurologii G C M. Zwraca uwagę rutynowe stosowanie heparyny w ostrym okresie udaru niedokrwiennego / u 37 spośród 40 chorych /.

Metody laboratoryjne i zakres wykonanych badań autor pomieścił na 2 stronach pracy. Bardzo dokładnie przedstawił metody pomiaru aktywności i stężenia alfa 2 – antyplazminy

i PAI-1.

            Wymienił zakres innych wykonanych oznaczeń koagulologicznych / stężenie fibrynogenu, pomiar czasu lizy skrzepu frakcji euglobulinowej osocza, tFDP – produkty degradacji fibrynogenu, zawartość i czas protrombinowy, czas trombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy / oraz zakres rutynowych oznaczeń biochemicznych i morfologicznych.

            Wybór metod statystycznych nie budzi zastrzeżeń.

            Wyniki zostały przedstawione na 13-tu stronach pracy i uzupełnione dwoma tabelami i 29-cioma dobrze opracowanymi rycinami zawartymi w tym samym rozdziale.

Pozostałe wyniki, także jednostkowe uzyskane w poszczególnych przypadkach, zostały przedstawione w Aneksie w 26-ciu tabelach i 8 – miu rycinach.

Autor stwierdził podwyższoną aktywność  PAI u ponad połowy chorych w III dobie udaru oraz u 1/3 chorych w I i XIV dobie choroby.

Prześledził powiązanie wzrostu aktywności średniej PAI w XIV dobie z obniżeniem liczby erytrocytów / p< 0.04 /.

Stawia hipotezę, że niedobór erytrocytarnego ATP, który upośledza uwolnienie prostacykliny i tlenku azotu, może prowadzić do wzrostu aktywności PAI pod koniec okresu ostrego udaru.

Zawartość alfa 2 – antyplazminy była podwyższona w I dobie u 48 % chorych / p < 0.04 /. Stwierdzono systematyczne obniżanie średniej zawartości alfa 2 – antyplazminy w dalszej części obserwacji.

Część chorych wykazywała jednak wzrost zawartości alfa 2 – antyplazminy. W trzeciej dobie stwierdzono u nich znamienne powiązanie wzrostu zawartości alfa 2 – antyplazminy ze wzrostem liczby trombocytów i czasu kaolinowo-kefalinowego, a w XIV dobie ze wzrostem stężenia fibrynogenu.

Obserwowano ponadto większą zawartość alfa 2 – antyplazminy w III dobie w przypadkach z większym ubytkiem neurologicznym przy przyjęciu.

Omówienie pomieszczone na 5 – ciu stronach pracy jest opracowane ciekawie, komplementarnie do wstępu i założeń pracy.

Autor bardzo umiejętnie przedstawia wyniki badań własnych na tle danych literaturowych, uwypukla oryginalność badań własnych, przedstawia interesujące interpretacje i hipotezy. Obie części pracy, tzn. Wyniki i Omówienie oceniam bardzo dobrze.

Wnioski w liczbie trzech są opracowane dobrze, adekwatne do celu pracy.

Wniosek 1 i 3 mają wartość hipotetyczną i tak zostały zredagowane / „ wydaje się „, „prawdopodobnie”, „ być może „ /. Wniosek drugi ma wartość utylitarną i jest odważnie sformułowany. Podzielam przekonanie autora o potrzebie ostrożności w próbach z leczeniem hemodilucją. Nawiązując do wniosku pierwszego rozumiem, że przedstawiona praca jest wstępem do dalszych badań procesów fibrynolizy przez autora / w większych grupach /, także w aspekcie czynników ryzyka. 

Pracę oceniam pozytywnie. Wnosi ona oryginalne wartości i spełnia wymagania ustawowe na stopień doktora nauk medycznych. Wnoszę do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach o dopuszczenie lek. med. Sławomira Graff do dalszych etapów przewodu doktorskiego.

                                      Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wajgt     

 

 

Odpowiedzi na uwagi zawarte w recenzji

Prof. dr hab.n.med. Andrzeja Wajgta

Ad.    Uwagi o niedużym materiale pracy

            3-letni okres gromadzenia materiału ( III 1993 – III 1996 ) nie umożliwił zebrania liczniejszej grupy, ze względu na przyjęte kryteria włączenia i wyłączenia. Zwłaszcza konieczność uzyskania danych potwierdzających tło zakrzepowe udaru – zredukowała liczbę analizowanych przypadków. Przedział 48 godzin od wystąpienia udaru, w trakcie których pobierano I-szą próbkę krwi do badania inhibitorów fibrynolizy – również okazał się być czynnikiem limitującym grupę badanych chorych z udarem.

Jednocześnie wiadomo, że już nawet 30-osobowa grupa badanych umożliwia przeprowadzenie standardowej analizy statystycznej.

 

 Ad.   Uwagi o szerokim przedziale wieku

 

         Fakt  analizowania grupy o znacznej rozpiętości wieku wymaga uświadomienia, że w pierwotnie dostępnym materiale przedział wieku badanych, którzy zachorowali na udar niedokrwienny był jeszcze większy. Wykreśliwszy dla wieku chorych z udarem krzywą Gaussa, okazało się, że przyjęte limity, tj.: ponad 47 i poniżej 88 lat obejmują jej stromą część, są zatem często powtarzającymi się przypadkami.

         W analizowanym materiale znalazło się 11 pacjentów ( 27.5% ) młodszych, w wieku 48 – 60 lat oraz jedynie 6 ( 15% ) starszych, w wieku 75 – 88 lat. Analiza wartości inhibitorów fibrynolizy z uwzględnieniem grup wiekowych : < 60, 60 – 75, > 75 lat wykazała podwyższenie aktywności PAI i zawartości A2APL znamienne statystycznie jedynie w podgrupie wiekowej 60 – 75 lat w sekwencjach czasowych odpowiadających wynikom uzyskanym w całej 40-osobowej grupie badanej. Natomiast wartości inhibitorów fibrynolizy w grupach wiekowych < 60 oraz  > 75 lat nie wykazały znamiennych statystycznie odchyleń od normy.

                      autor                                                              

                                                                

                                                                                   Ocena rozprawy doktorskiej lek. med. Sławomira Graffa

            Rozprawa dotyczy wybranych wskaźników fibrynolizy u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu.

Udary mózgowe, w tym udary niedokrwienne, są bardzo częstą przyczyną chorób układu nerwowego, mogących wystąpić w każdym wieku. Udar niedokrwienny może być spowodowany wieloma czynnikami, wśród których dużą rolę odgrywa zakrzep w świetle naczynia. Zmiany w śródbłonku naczyń w przebiegu miażdżycy stanowią jedną z przyczyn powstania zakrzepu. Jednakże częste w populacji skojarzenia miażdżycy z nadciśnieniem i/lub cukrzycą powodują zarówno nasilenie zmian w ścianach naczyń jak też uczynnienie szeregu innych czynników prozakrzepowych, zwiększając ryzyko udaru niedokrwiennego, związanego z zakrzepem w naczyniu. Dlatego też u osób przede wszystkim w wieku podeszłym, ale również w wieku średnim, ten typ udaru mózgowego oraz udar pochodzenia zatorowo-zakrzepowego doprowadza do ciężkiej inwalidyzacji chorego. Od wielu więc lat prowadzone są badania, mające na celu udrożnienie naczynia lekami fibrynolitycznymi, wraz  z oceną czynników krzepnięcia i fibrynolizy. Mniej uwagi poświęcono dotąd czynnikom (-) hamującym fibrynolizę. Zwrócenie przez Autora szczególnej uwagi na te właśnie czynniki uważam za ważne i interesujące. Autor postawił sobie za cel ocenę:

1)      2 inhibitorów fibrynolizy - a2 – antyplazminy i inhibitora aktywatora plazminogenu oraz kilku zwykle badanych wskaźników fibrynolizy ( fibrynogenu, produktów degradacji fibrynogenu i fibryny, czasu lizy skrzepu frakcji euglobulinowej osocza, czasu trombinowego oraz czasu  kaolinowo-kefalinowego ),

2)      ustalenie zależności uzyskanych wyników z ocenianymi zwykle u chorych wynikami biochemicznymi badań laboratoryjnych oraz morfologicznych badań krwi.

Tekst pracy zawiera 42 strony, 2 tabele oraz 23 ryciny, w tym 2 schematy ułatwiające zrozumienie złożonego procesu krzepnięcia i fibrynolizy. Jest to zaledwie (-) część bogatej dokumentacji – reszta zawarta jest w aneksie. Piśmiennictwo obejmuje 89 pozycji, 22 z nich – to pozycje polskie. Stosunkowo niewielka liczba pozycji piśmiennictwa pochodzi z okresu 1998  - 2000.

Tekst pracy podzielony jest na 7 części.

Wstęp składa się z 3 podrozdziałów. Autor opisuje dokładnie czynniki (-) biorące udział w kaskadzie krzepnięcia oraz w procesie fibrynolizy, podaje dane dotyczące ich syntezy, budowy cząsteczkowej, czynności oraz ich współdziałania. Ocenia również, jaką wartość dla klinicysty mają wyniki badań tych czynników.

            W kolejnym podrozdziale – zaburzenia koagulologiczne w zakrzepowym udarze niedokrwiennym – opisuje patomechanizm zakrzepu i czynniki na tę patogenezę wpływające. Uwzględnia przy tym różnorodne nabyte i genetycznie uwarunkowane choroby ogólnoustrojowe oraz leki, podkreślając ich znaczenie jako czynników ryzyka udaru związanego z zakrzepem w naczyniu. Mimo licznych przeprowadzonych dotąd badań w udarze pochodzenia zakrzepowego, mało uwagi poświęcono głównym inhibitorom fibrynolizy, dane na ten temat są więc fragmentaryczne i niekiedy sprzeczne.

            Ten właśnie podrozdział wstępu uzasadnia dobór tematu rozprawy doktorskiej Autora. Opis oraz ocena przydatności stosowanych leków fibrynolitycznych stanowi zakończenie wstępu rozprawy.

            Analizowany przez Autora materiał stanowi 40 chorych, przyjętych z powodu ostrego ogniskowego niedokrwienia mózgu do Oddziału Neurologii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach. Średni wiek 12 kobiet i 28 mężczyzn wynosił 66.6 lat ( 47 – 88 lat ). Grupa kontrolna obejmowała 25 zdrowych ochotników o średnim wieku 62.2 lata ( 45 – 85 lat ).

            Autor przyjął słuszne kryteria, pozwalające przypuszczać mechanizm zakrzepowy udaru oraz nieprzekraczający 48 godzin czas jego wystąpienia. W zależności od nasilenia symptomatologii klinicznej materiał podzielony został na 3 grupy: objawów ogniskowych lekkich, średnich i ciężkich. Część obserwowanych chorych była leczona heparyną i kwasem acetylosalicylowym, a część – samą heparyną. Badanie neurologiczne (-) przeprowadzono w pierwszej i trzeciej dobie oraz po 2 tygodniach udaru, z zastosowaniem 50-cio punktowej skali ubytków ( najwyższy stopień ubytku – 50 punktów ). Oprócz rutynowych badań internistycznych i dwukrotnej tomografii komputerowej głowy, w wybranych terminach badano czynniki koagulologiczne ( inhibitory fibrynolizy, fibrynogen, całkowite produkty degradacji fibrynogenu i fibryny (-) oraz czasy protrombinowy, trombinowy i kaolinowo-kefalinowy ), jak również badania biochemiczne i morfologiczne krwi. Autor opisuje dokładnie zastosowane do powyższych badań metody. Opis metod wskazuje na rzetelność wiedzę Autora. Do oceny wyników Autor stosuje liczne, prawidłowo dobrane badania statystyczne.

            Zgodnie z przyjętymi zadaniami badawczymi Autor przeprowadził olbrzymią liczbę badań, najistotniejsze wyniki których wprowadził do tekstu pracy. Załączył jednak aneks,zawierający w licznych tabelach dane kliniczne i laboratoryjne oraz bazę danych pacjentów w I, III i XIV dobie obserwacji. Dołączył też zastosowaną w Swych badaniach skalę ubytków neurologicznych oraz średnie wartości wyników wszystkich przeprowadzonych badań. Cała więc dokumentacja pracy wskazuje na godną naśladownictwa rzetelność Autora.

Najistotniejsze i najciekawsze wyniki uzyskał Autor z badań inhibitorów fibrynolizy. Wykazał On wzrost aktywności inhibitora aktywatora plazminogenu u części chorych ( 10% ) we wszystkich badanych okresach choroby. To nowe znalezisko może wskazywać na istnienie u niektórych osobników odrębnego, dodatkowego czynnika udaru niedokrwiennego. Autor wykazał również zwiększenie wartości wartości a2 – antyplazminy w prawie połowie badanych w I-szej dobie przypadków. Stwierdził też, że zarówno najwyższa średnia aktywność inhibitora aktywatora plazminogenu jak też średnia zawartość a2 – antyplazminy ma miejsce w III-ciej dobie udaru. Autor nie tłumaczy tego bardzo interesującego – z punktu widzenia patogenezy udaru niedokrwiennego – zjawiska. Nie jest łatwo to wytłumaczenie znaleźć. Nasuwa się jedynie hipoteza, że osiągnięcie maksimum syntezy inhibitorów fibrynolizy odbywa się już po wystąpieniu udaru niedokrwiennego. Dzięki szerokiemu spektrum wykonanych badań laboratoryjnych Autor spostrzegł hyperbilirubinemię w I-szej dobie udaru. Może więc istnieje jakiś związek pomiędzy wzrostem poziomu bilirubiny w  osoczu, a syntetyzowaną w wątrobie  a2 – antyplazminą ? Zwarta i krótka dyskusja jest logiczną interpretacją uzyskanych wyników oraz wskazującą na wiedzę Autora, polemiką z danymi innych badaczy. Wysunięte przez Autora skromne wnioski wynikają z przeprowadzonych badań. Nasuwają się jednak nastepujące uwagi:

1)      .     Bardzo duża jest rozpiętość wieku badanych pacjentów – 48-88 lat. W miarę starzenia     się, a zwłaszcza u osobników w wieku starczym, parametry czynników krzepnięcia i fibrynolizy mogą się zmieniać. Jeśli Autor kontynuuje badania, może warto rozbić materiał na poszczególne grupy wiekowe ?

2)      .     W omówieniu na str. 40 Autor pisze o korelacji wzrostu a2 – antyplazminy w III dniu udaru z cięższym stanem neurologicznym przy przyjęciu chorego co „ wydaje się
wskazywać na niekorzystny wpływ podwyższenia zawartości a2 – antyplazminy w przebiegu udaru „. Wydaje się, że kojarzenie zawartości inhibitora fibrynolizy z przebiegiem klinicznym udaru jest zbyt bezpośrednie.

Przebieg kliniczny zależny jest od bardzo wielu czynników. Może warto zanalizować – na podstawie tomografii komputerowej ( wykazanej w 2 lub 3 dniu ) te przypadki pod kątem obszaru zawału. Ciężki stan chorego należy przede wszystkim wiązać z wielkością zawału i towarzyszącym mu obrzękiem mózgu, a nie zawartością inhibitora fibrynolizy.

3) .       To samo dotyczy 2-giej części (....) wniosku. Może więc z niej zrezygnować ?

4) .       Czy zgony związane były z zastosowanym leczeniem ?

5) .       Warto też, jak się wydaje, dodać, jakie zastosowane zostały kryteria doboru leczenia jednym lub dwoma lekami.

Uwagi redakcyjne:

6) .       Przy przygotowaniu pracy do druku, zwłaszcza jej wstępu, wskazane jest używanie pełnych nazw, a nie skrótów, aby czytający nie musiał korzystać z bardzo rozbudowanego słownika.

7) .       Do podpisów pod tabelami i rycinami należy dodać legendę, wyjaśniającą skróty.

8) .       Może do druku należy podzielić pracę na części. W aneksie, bowiem, zawarta jest również interesująca dokumentacja.

            Powyższe uwagi nie umniejszają wartości rozprawy doktorskiej, która jest pracą dobrą, wykraczającą znacznie poza zawarty w tytule cel badań. Oparta na nowoczesnych metodach badawczych, oceniająca dynamikę zmian badanych parametrów, wniosła bardzo interesujące wartości poznawcze do patogenezy udaru mózgu zakrzepowego pochodzenia.

Ocena zaś tych parametrów w przebiegu leczenia różnymi metodami umożliwiła wysunięcie istotnych wniosków praktycznych. Rozprawa wskazuje na rzetelną wiedzę Autora. Jego umiejętności posługiwania się piśmiennictwem oraz samodzielnego myślenia.                              Rozprawa doktorska lekarza medycyny Sławomira Graffa całkowicie odpowiada wymaganiom, stawianym rozprawom doktorskim.

            Pozwalam sobie, więc, przedstawić Wysokiej Radzie  ( Wydziału Górnośląskiego Centrum Medycznego  ) Śląskiej Akademii Medycznej wniosek o dopuszczenie lek. med.Sławomira Graffa do dalszych etapów przewodu.

    KIEROWNIK ZAKŁADU Neuropatologii

     Prof. dr hab. med. Janina Rafałowska

 

                                                                                                      Warszawa, jesień 2000 r.

 

 

 

 

 

Odpowiedzi na uwagi zawarte w recenzji

 

 

Prof. dr hab.n.med. Janiny Rafałowskiej 

 

 

Ad. Uwaga o niewielkiej liczbie piśmiennictwa z lat 1998-2000 :

 

 

Publikacje z lat 1998-2000 nawiązujące do prezentowanej pracy były poszukiwane i śledzone. Nie natrafiono w nich na dane nie opisywane w pracach z przed 1998 r., które wnosiłyby nową jakość do znaczenia inhibitorów fibrynolizy w zakrzepowym udarze niedokrwiennym. Oprócz 7 prac z okresu 1998-2000 uwzględnionych w wykazie piśmiennictwa, na uwagę zasługuje, nie zamieszczona w tym wykazie praca Zunkera P. i wsp. z XII 1999. Autorzy ci zaobserwowali znamienny wzrost aktywności PAI w ostrym okresie niedokrwiennego udaru mózgu, któremu towarzyszył porównywalny, równie znamienny wzrost poziomu antygenowego PAI w tym samym okresie.

 

 

 

Ad.1

 

            W analizowanym materiale znalazło się 11 pacjentów ( 27.5% ) młodszych, w wieku 48 – 60 lat oraz jedynie 6 ( 15% ) starszych, w wieku 75 – 88 lat. Zebrana grupa wiekowa  chorych ( 48 – 88 lat ), stanowi szczyt krzywej Gaussa dla zachorowalności na udar. Analiza wartości inhibitorów fibrynolizy z uwzględnieniem grup wiekowych : < 60, 60 – 75, > 75 lat wykazała podwyższenie aktywności PAI i zawartości A2APL znamienne statystycznie jedynie w podgrupie wiekowej 60 – 75 lat w sekwencjach czasowych odpowiadających wynikom uzyskanym w całej 40-osobowej grupie badanej. Natomiast wartości inhibitorów fibrynolizy w grupach wiekowych < 60 oraz  > 75 lat nie wykazały znamiennych statystycznie odchyleń od normy.

 

 

 Ad.2

 

 

            Dodatnia korelacja wzrostu zawartości A2APL w III dobie udaru z cięższym stanem neurologicznym przy przyjęciu jest faktem zobiektywizowanym przez analizę statystyczną, która wykazała w tym przypadku znamienność p=0.0267.

            Zwracając uwagę na podwyższenie u niektórych chorych zawartości A2APL w pierwszym dniu udaru wysnuto przypuszczenie, że może to być, z uwagi na wzrost krzepliwości, jeden z wielu niekorzystnych czynników wpływających na przebieg udaru, ale oczywiście nie decydującym o ostatecznej rozległości udaru.

 

 

Ad.4

 

 

            Analiza zgonów wśród chorych stanowiących materiał obecnej pracy wykazała, że każdy z trzech zmarłych w okresie ostrym, do XIV doby, pobierał heparynę. Natomiast żaden z nich nie otrzymywał jednocześnie kw. acetylosalicylowego. Jeden zgon był skutkiem PS/TACI z obrzękiem półkuli i wgłobieniem mózgu w 7-ej dobie. Drugi odnotowany zgon nastąpił w 6-tej dobie w przebiegu PS/POCI z niewydolnością ośrodka krążeniowo-oddechowego w pniu mózgu. W przypadku kolejnego zgonu ( w 5-tej dobie  udaru) na skutek krwotoku z przewodu pokarmowego można było stwierdzić związek ze stosowanym leczeniem przeciwzakrzepowym.

 

 

Ad.5

 

 

            Kryteria doboru leczenia jednym lub dwoma lekami wynikały z zasad przeprowadzania IST ( International Stroke Trial ) koordynowanego przez Ośrodek w Glasgow. Podczas zbierania materiału do obecnej pracy ówczesny Oddział Neurologii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach uczestniczył we wspomnianej wieloośrodkowej pracy i podlegał podwójnie ślepej próbie w doborze leków u chorych z udarami niedokrwiennymi.

 

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Odpowiedzi na kolejne uwagi -  redakcyjne:

 

 

Ad.6

 

 

Zgadzam się, że zbyt częste używanie licznych skrótów utrudnia odbiór pracy lecz troska o zachowanie ram objętościowych pracy, skłoniła mnie do zamieszczenia podręcznego słownika skrótów.

 

 

Ad.7

 

 

            Założenie o celowości wyodrębnionego ” Słownika skrótów użytych w tekście „

 

 

przyjęto także w odniesieniu do tabel i rycin. Zamierzono zachować przejrzystość i czytelność form graficznych, opatrzonych krótkimi legendami. Dlatego również w schematach, tabelach i rycinach posługiwano się skrótami wyjaśnionymi we wspomnianym słowniku skrótów.

 

 

Ad.8

 

 

            Jak już wspomniano w odpowiedziach na uwagi nr 1 i  nr 2, zgromadzony materiał umożliwia dokonanie większej ilości analiz niż wymieniono je w celach obecnej pracy. Szereg przeprowadzonych na tym materiale badań statystycznych, ze względu na brak znamienności statystycznej, w wynikach i omówieniu dysertacji – pominięto. Zebrane przy okazji oceny inhibitorów fibrynolizy w udarze dodatkowe informacje, stanowią  zaplecze danych, które będą wykorzystywane w odrębnej publikacji. Praca ta jest w toku przygotowań do ogłoszenia na łamach specjalistycznego czasopisma.

 

                                                                                                                                  autor