A A A

wstęp

Lek. med. Sławomir A.P. Graff

 

“WYBRANE WSKAŹNIKI FIBRYNOLIZY U CHORYCH Z UDAREM NIEDOKRWIENNYM MÓZGU”

 

Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych

 

Promotor :
Prof. nzw. ŚAM dr hab. n. med. Zofia Kazibutowska - Zarańska
Z Kliniki Neurologii Górnośląskiego Centrum Medycznego Śląskiej Akademii Medycznej

 

KATOWICE 2001

 

WSTEP

 

1. Mechanizmy krzepniecia i fibrynolizy

  Krzepnięcie krwi wraz z fibrynolizą stanowi wspólny proces koagulologiczny. Naturalnym następstwem hemostazy jest fibrynoliza. Fizjologicznie aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy jest zapoczątkowana na jednym z dwóch torów: wewnątrzpochodnym, przy odsłonięciu kolagenu w uszkodzonej ścianie naczynia lub zewnątrzpochodnym przy uwalnianiu tromboplastyny tkankowej z uszkodzonej tkanki [72].
  Układ krzepnięcia i fibrynolizy reprezentują składniki biochemiczne zawarte w rozproszonych strukturach, głównie w obrębie naczyń /osocze,trombocyty, śródbłonek/. Składniki te wystepują często jako nieaktywne w formie prekursorów, np: jako zymogeny / nieczynne enzymy/ oraz w formie zaktywowanych czynników. Obok składników uważanych za niezbędne w tym procesie, np: czynników krzepnięcia i plazminogenu, istnieje bogata grupa modulatorów krzepnięcia i fibrynolizy. Modulatory działają jako aktywatory lub inhibitory procesu, a niektóre z nich w szczególnych warunkach pełnią obie te funkcje [26,41,72,76].
  Pierwotnie HEMOSTAZA jest skutkiem oddziaływania ściany naczyń, płytek krwi i osoczowych czynników krzepnięcia. Adhezja i agregacja morfotycznych elementów krwi poprzez aktywację adenozynodwufosforanu /ADP/ lub tromboksanu /TXA2/ w trombocytach uaktywnia ich sekrecję drogą pobudzenia płytkowego receptora Gp IIb/IIIa. Płytki wydzielają liczne mediatory krzepnięcia, m. in.: serotoninę, adrenalinę, alfa-tromboglobulinę, płytkowy czynnik 3, antyheparynowy płytkowy czynnik 4. Agregacja płytek jest odwracalna do czasu aktywacji trombiny [4] .
  Szlak wewnątrzpochodny krzepnięcia (Ryc.1) przebiega według etapów aktywacji czynników:
• prekalikreina /czynnik Fletchera/ z kininogenem wielkocząsteczkowym prowadzą do powstania kalikreiny,
• czynnik XII /Hagemana/, XI /PTA - plasma thromboplastin antecedent/, IX /Christmasa/ uzyskują kolejno formy aktywne,
• czynnik VIII /AHF - antihemofilic factor/ z jonami wapnia i fosfolipidem oddziaływują na czynnik X /Stuarta-Prowera/,

• aktywny czynnik X wraz z czynnikiem V /proakceleryną/, fosfolipidem i jonami wapnia działają na czynnik II /protrombinę/ z wytworzeniem trombiny,
• aktywna trombina działa wielokierunkowo: na czynnik I /fibrynogen/ odszczepiający później fibrynopeptydy A i B; na czynnik XIII /transglutaminaza /, aktywując go; na czynniki V i VIII oraz na trombocyty pobudzając ich agregację i sekrecję.
W końcu następuje przekształcenie fibrynogenu w rozpuszczalne monomery fibryny /FM/, a następnie ich polimeryzacja i stabilizacja nierozpuszczalnego skrzepu włóknika pod wpływem FSF i jonów wapnia; ostatecznie zachodzi retrakcja skrzepu w obecności trombocytów [2,4].
Aktywacja czynnika X jest momentem zbieżnym dla zewnątrz- i wewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia. Szlak zewnątrzpochodny zapoczątkowany jest przez czynnik tkankowy /tromboplastynę tkankową/ i czynnik VII /prokonwertynę/. Aktywny czynnik VII /konwertyna/ działa na czynnik X. Wytwarzanie protrombinazy jest już wspólnym dla obu szlaków aktywacji etapem hemostazy.
  Liczna grupa czynników modulujących, z których część pełni jednocześnie funkcje inhibitorów fibrynolizy, osoczowych inhibitorów proteaz, a niektóre białek ostrej fazy - hamuje proces krzepnięcia. Należą do nich:
• antytrombina III /AT III/ będąca ważnym kofaktorem efektu przeciwkrzepliwego heparyny, bowiem AT III przyspiesza jej efekt 3-krotnie. AT III tworzy nieodwracalne kompleksy z trombiną, czynnikiem Xa, a także działa na aktywne czynniki: VII, IX, X, XI, XII. AT III jest syntetyzowaną w wątrobie alfa2-globuliną [2,76].
• białko C, które jest wątrobowym enzymem osoczowym zależnym od witaminy K, aktywowanym przez trombinę w obecności trombomoduliny i jonów wapnia. Inaktywuje ono aktywne czynniki V i VIII w obecności fosfolipidu.
• białko S, które pełni rolę kofaktora aktywnego białka C /APC/. Jego udział jest niezbędny w funkcji przeciwzakrzepowej APC. Działanie przeciwzakrzepowe kompleksu białka C i białka S, nie zachodzi gdy czynny jest inhibitor białka C lub obecny jest mutant czynnika V /V Leiden/ [2,4,70,81].
• kofaktor II heparyny jest glikoproteiną powstająca w wątrobie i działa szybciej w obecności heparyny i siarczanu dermatanu, katalizując trombinę do formy nieaktywnej [4].
• inhibitor C1esterazy hamuje funkcje aktywnych czynników XI i XII.
• TFPI /tissue factor pathway inhibitor/ hamuje powstawanie kompleksu czynnika tkankowego z aktywnym czynnikiem VII.
  Inhibitory osoczowych proteaz stanowią liczną grupę modulatorów krzepnięcia i fibrynolizy. Należą do nich m.in. inhibitory krzepnięcia: alfa2makroglobulina hamująca protrombinę i alfa1antytrypsyna hamująca protrombinę i aktywny czynnik XI. Inhibitory te oraz alfa1antyplazmina w przypadku ich wysokich aktywności mogą powodować nadkrzepliwość, gdyż stają się wówczas inhibitorami fibrynolizy. alfa2makroglobulina jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie. Inhibitor ten hamuje proteazy serynowe , cysteinowe, asparginianowe, kolagenazy, aktywatory plazminogenu. Jest białkiem ostrej fazy. Kompleksy, które alfa2makroglobulina tworzy z enzymami, są eliminowane z krążenia poprzez receptory powierzchniowe hepatocytów [1,47,61,70,76].
  Dla fibrynolizy (Ryc.2) kluczowym nieaktywnym czynnikiem jest plazminogen. Zymogen ten jest glikoproteinową globuliną syntetyzowaną w wątrobie i prawdopodobnie w granulocytach kwasochłonnych szpiku. Znaczna część puli ogólnoustrojowej plazminogenu leży w obszarze pozanaczyniowym, a jego forma aktywna - plazmina wymaga proteolizy plazminogenu [41,62].
Plazmina jest niespecyficznym enzymem proteolitycznym trawiącym liczne białka, m.in. fibrynę i fibrynogen. Plazmina trawi również np. kazeinę, laktoglobulinę, składniki dopełniacza, ACTH, glukagon, somatotropinę, angiotensynę, mukoproteidy, czynniki krzepnięcia II, V, VIII, IX, XII.
Aktywatorami plazminogenu w torze wewnątrzpochodnym są: kalikreina, aktywny czynnik XII i aktywator osoczowy - urokinaza (urokinase plasminogen activator) /u - PA/. Aktywatorem plazminogenu w torze zewnątrzpochodnym jest tkankowy aktywator plazminogenu (tissue type plasminogen activator) /t - PA/ [4].
  U - PA jest zawarta w moczu i osoczu jako zymogen. Jest syntetyzowana w formie jednołańcuchowej glikoproteiny /scu - PA - single chain urokinase plasminogen activator/, która przekształca się w osoczu w aktywną formę 2- łańcuchową pod wpływem plazminy.

 

Tylko forma tcu - PA /twice chain urokinase plasminogen activator/ tworzy kompleksy z PAI – 1 [84].
  T - PA jest proteazą serynową zawartą w osoczu w stężeniu około 70 pM. Jest uwalniany ze śródbłonka naczyń pod wpływem różnych bodźców, np. wysiłku, niedotlenienia, niektórych leków. Jest obecny w formie 1- i 2- łańcuchowej. Obie formy zachowują zdolność tworzenia kompleksów z inhibitorami. Wykazuje znaczne dobowe wahania poziomu, a także zależności od płci i wieku [84]. Są doświadczalnie uzyskane dowody, że proaktywatorem t - PA może być fragment łańcucha lamininy /Lam A 2091 - 2108 /. Laminina jest dużą glikoproteinową składową niekolagenową błony podstawnej. Prawdopodobnie jest ona zawarta we włóknach elastycznych jak wykazali w badaniach na owcach Kittelberger R. i wsp. , 1989. Ma ona miejsca wiążące dla różnych składowych macierzy pozakomórkowej i liczne funkcje biologiczne. Stwierdzono, że jej 19 - aminokwasowy fragment otrzymywany z obszaru E8 odcinka karboksylowego łańcucha A o sekwencji: Cys - Ser - Arg - Ala - Arg - Lys - Glu - Ala - Ala - Ser - Ile - Lys - Val - Ala - Val - Ser - Ala - Asp - Arg - NH2 oznaczany jako peptyd Lam A 2091 - 2108 /PA22 - 2/ jest potencjalnym aktywatorem plazminogenu poprzez t - PA.
  Efekt profibrynolityczny wywołują także związane z kaskadą krzepnięcia cząsteczki monomerów fibryny FM, będące stymulatorami t – PA [2] . Zbliżony skutek wywołują produkty degradacji fibrynogenu i fibryny /tFDP/, które hamują hemostatyczne funkcje trombocytów. Egzogennymi aktywatorami fibrynolizy pochodzenia bakteryjnego są strepto - i stafylokinaza. Fibrynolizę nasilają: katecholaminy /wysiłek, emocja/, gorączka, elektrowstrząsy, hipoksja, acetylocholina, histamina, kwas nikotynowy.
  Fizjologiczna fibrynoliza jest fibrynolizą wtórną, która prowadzi do rozpadu nierozpuszczalnej fibryny ( stabilizowanego polimeru włóknika ) pod wpływem plazminy. W odróżnieniu od fibrynolizy wtórnej fibrynoliza pierwotna stanowi patologię, która może być związana z niektórymi krwotokami. Fibrynoliza wtórna trwa 48 – 72 godzin i prowadzi do powrotu normy przepływu po przejściowej hemostazie i uszkodzeniu naczynia. W wyniku wtórnej fibrynolizy powstają produkty degradacji fibryny wczesne ( 350 – 2000 kD ), a następnie późne, z których najmniejsze ( 240 kD ) to D-dimery / D - D /. D-dimery to najmniejsze fragmenty fibryny połączone wiązaniami γ – γ między fragmentami D, opornymi na działanie plazminy. W fibrynolizie pierwotnej działanie lityczne plazminy ujawnia się wobec fibrynogenu lub form włóknika rozpuszczalnego – przed uformowaniem czopa hemosta-tycznego
  Wtórna fibrynoliza pozostaje pod modulującym wpływem inhibitorów, z których 2 biologicznie najważniejsze u ludzi ze względu na siłę działania to: alfa2antyplazmina /A2APL/ i inhibitor aktywatora plazminogenu typ 1 /PAI – 1/. Nadmierne oddziaływanie inhibitorów fibrynolizy może powodować nadkrzepliwość.
alfa2-antyplazmina to glikoproteina o masie cząsteczkowej 68 kD syntetyzowana w wątrobie. Została wykryta w 1975 r. i opisana w 1982 r. przez Miles i wsp. i w 1983 przez Stormorkena i wsp. [31] . Jest inhibitorem plazminy, plazminogenu, kalikreiny, chymotrypsyny, trypsyny, trombiny, aktywnych czynników X i XI oraz XII, t-PA i urokinazy. W osoczu występuje w postaci aktywnej, zmodyfikowanej proteolitycznie oraz w postaci stabilnych ekwimolarnych kompleksów przede wszystkim z plazminą /PAP/. Kompleksy, w których zawarta jest A2APL usuwane są z krążenia za pomocą receptora powierzchniowego SR2 błony komórkowej hepatocytów. Uszkodzenie wątroby, np. jej marskość, może powodować obniżenie poziomu A2APL. A2APL inaktywuje natychmiast powstającą w osoczu wolną plazminę, z którą tworzy kompleks stechiometryczny w stosunku 1 : 1. Początkowo reakcja jest odwracalna. Warunkiem niezbędnym szybkiej interakcji A2APL z plazminą jest wolne centrum aktywne i miejsca wiążące lizynę w plazminie.
  Aktywny czynnik XIII w obecności jonów wapnia przyłącza za pośrednictwem wiązań krzyżowych A2APL do fibryny. Mniejsze powinowactwo do A2APL ma plazminogen, który reaguje z nią także z udziałem miejsc wiążących lizynę. Stężenie A2APL w osoczu - około 1 mikromol jest mniejsze niż przeciętne stężenie plazminogenu - 1.5 - 2.0 mikromol. Dlatego w przypadku intensywnej aktywacji fibrynolizy i przekształcenia całego plazminogenu w plazminę A2APL stanowi pierwszą linię obrony, lecz nie wystarczającą dla zapobieżenia plazminemii grożącej strawieniem fibrynogenu i innych białek osocza. Rola fizjologiczna A2APL sprowadza się do unieczynniania w osoczu wolnej plazminy i plazminogenu, które nie są związane z zakrzepem. Ciężkie krwawienia towarzyszące wrodzonemu niedoborowi A2APL u homozygotów z tym defektem dowodzą znaczenia tego inhibitora dla hemostazy [31,77] .
  W odróżnieniu od A2APL, która w warunkach fizjologicznych chroni przed stanem litycznym związanym z plazminemią, inny inhibitor fibrynolizy – PAI jest uznawany za silny czynnik prozakrzepowy. Obecnie wyróżnia się 3 typy PAI.
 PAI - 1 o masie cząsteczkowej 54 kD ma budowę jednołańcuchową, a stężenie w osoczu około 1/10 nM (aktywność 0-3.5 U/ml). Nośnikiem PAI - 1 w osoczu jest witronektyna. Oprócz osoczowego PAI - 1 istnieje około 5-krotnie większa jego pula w płytkach krwi. PAI - 1 należy do białek ostrej fazy (Zawilska K., 1995). Działa on hamująco na t - PA i na u - PA tworząc z nimi stabilne kompleksy.
 PAI - 2 o masie cząsteczkowej 60 kD obecny jest w badalnych stężeniach tylko podczas ciąży. Zgromadzony w łożysku, powstaje w śródbłonku, megakariocytach, hodowlach komórek mięśni gładkich i komórek hepatoma.
 Inhibitor białka C uznawany jest za PAI - 3. PAI - 3 jest wiązany przez APC [2,41] .
Funkcje modulujące w układzie fibrynolizy wykazują także: inhibitor C1esterazy, który jest inhibitorem t - PA, kalikreiny i czynnika XII. Poza tym kalikreina i czynnik XII są hamowane przez A2APL i AT III, a kalikreina dodatkowo przez alfa2-makroglobulinę i alfa1-antytrypsynę.
  Do najistotniejszych wskaźników aktywacji fibrynolizy należą:
• produkty degradacji fibrynogenu /FgDP/ zawierające fibrynopeptyd A oraz wynik badanie stężenia peptydów N - terminalnego końca beta. Wzrost beta1 - 42 świadczy o fibrynogenolizie. Obecność tego peptydu wraz z beta 1 - 118 są objawami pierwotnej fibrynolizy.
• produkty degradacji fibryny /FbDP/ oraz peptyd beta 15 - 42 świadczą o aktywacji wtórnej fibrynolizy.
Podobną do FbDP rolę diagnostyczną ma oznaczenie D – dimerów [27,84] .
• produkty degradacji fibrynogenu i fibryny /tFDP/ oznaczane łącznie mają mniej specyficzne znaczenie, choć jednocześnie są metodą dostępniejszą. tFDP hamują działanie trombiny na fibrynogen, generację tromboplastyny osoczowej, polimeryzację FM oraz adhezję, agregację i lepką przemianę płytek krwi [64,65,76,84] .

 

2.Zaburzenia koagulologiczne w zakrzepowym udarze niedokrwiennym

  Etiologia UDARU NIEDOKRWIENNEGO na tle zakrzepu jest współwynikiem zwolnienia przepływu krwi, zaburzeń jej składu oraz uszkodzenia śródbłonka w miejscu powstania zakrzepu. Zakrzep tętniczy powstaje pierwotnie z płytek krwi, włóknika i ertyrocytów i jest on substratem dla fibrynolizy. W patomechaniźmie zakrzepu obserwuje się osłabioną aktywność naczynioruchową, stosunkowo często na podłożu arteriosclerosis oraz dominację czynników trombogenetycznych krwi nad fibrynolitycznymi [13,33,71]. Zjawiska te stanowią pochodną wahań zlepności płytek krwi, poziomu t - PA, wydzielania kortyzolu i impulsacji współczulnej. Rytm tych wahań wykazuje periodykę okołodobową i sprzyja występowaniu udarów zakrzepowych podczas snu i w godzinach przedpołudniowych. Jovicic B. i wsp.w 1991 r.badając okołodobową dynamikę zlepności płytek i aktywność fibrynolityczną u pacjentów z udarem niedokrwiennym ( 21 mężczyzn w wieku 51 - 65 lat ) stwierdzili, że okołodobowe zmiany zlepności płytek i aktywności fibrynolitycznej mają charakter stały lecz stopień ich oscylacji i jej fazy różnią się w porównaniu z tymi parametrami u osób zdrowych [34] . Obserwacje Mullera J. E. i wsp.w 1989 r. wskazują na częstość dokonywania się udarów mózgowych większą w godzinach dopołudniowych, lecz przy tym na bardziej znaczącą zależność od cyklu okołodobowej aktywności, niż na bezpośredni związek z porą doby.
  Etiologia zakrzepowa udaru jest wynikiem zaburzenia równowagi koagulologicznej ustroju, objawiającym się dominacją procesu krzepnięcia nad fibrynolizą. W warunkach fizjologii oba te procesy pozostają w dynamicznej równowadze. Trombogeneza w zakrzepicy jest hemostazą zachodzącą w niewłaściwym miejscu i podlegającą nieprawidłowej regulacji. Zakrzep ulega niekontrolowanemu narastaniu i upośledzonemu rozpuszczaniu [41] . Przyczyną zakrzepicy są zjawiska prozakrzepowe: trombofilia i nadkrzepliwość zachodzące w śródbłonku, płytkach krwi i obejmujące czynniki krzepnięcia i fibrynolizy wraz z ich regulatorami. Trombofilia oznacza wrodzone zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy sprzyjające wystąpieniu epizodów zakrzepowo - zatorowych, a nadkrzepliwość obejmuje również nabyte predyspozycje do zakrzepicy.
Najczęściej mamy do czynienia z nadkrzepliwością w przebiegu miażdżycy [53,74]. Wysoce trombogenny efekt w etiopatogenezie miażdżycy wywiera podwyższony poziom apolipoproteiny (a) / apo(a) / zawartej w lipoproteinie (a) / Lp(a) /.Podobieństwo strukturalne apo(a) do składników fibrynolizy /zwłaszcza do plazminogenu/ stanowi o jej konkurencyjności w procesie fibrynolizy. Poza tym apo (a) wiążąc się z komórkami śródbłonka nasila sekrecję PAI - 1. Glueck C. J. i wsp.w 1995 r. wykazali u 87 pacjentów, po średnio 1 roku od udaru, obecność czynników ryzyka udaru: hipofibrynolizę, podwyższony poziom Lp (a), dyslipidemię. Zmianom tym towarzyszy istotnie często podwyższona aktywność PAI i podwyższony poziom antygenowy t – PA [4,16,17,18,38,42,82] . Typ dziedziczenia autosomalnodominujący dla apo(a) warunkuje genetyczną skłonność osób z podwyższonym poziomem apo(a) do osłabionych funkcji fibrynolitycznych.
  Nadkrzepliwość wiąże się z podwyższonym poziomem czynników krzepnięcia, czemu może sprzyjać trombogenna dieta . Cipolli P. L. i wsp.w 1991 r. na materiale zwierzęcym wykazali przy diecie trombogennej statystycznie znamienny wzrost aktywności niektórych czynników krzepnięcia /V, X/ i parametrów prozakrzepowych tromboelastogramu.
  Efekt prozakrzepowy poza miażdżycą wywierają liczne choroby o innej etiologii lecz mające z nią częściowo zbieżną patogenezę. W cukrzycy jedną z przyczyn upośledzonej fibrynolizy jest nieprawidłowe oddziaływanie plazminogenu z jego aktywatorami i fibryną z powodu nieenzymatycznej glikozylacji tych białek [41] .
  Hiperfibrynogenemia znalazła swoje potwierdzenie jako czynnik ryzyka chorób naczyniowych - w tym udaru niedokrwiennego, o czym donoszą Catto A. J. i Grant P.J.w 1995 r. wskazując również na rolę innych czynników /VII, VIII von Willebranda/, których rola w etiologii zakrzepowego udaru jest dyskutowana obok znaczenia podwyższonego poziomu czynnika II i PCCs /prothrombin complex concentrates/ .
  Poziom wolnego białka S spada u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne. Badania białek C i S, a także APC zmodyfikowanego dodatkiem niedoborowego czynnika V umożliwiają określenie niektórych patologii czynnika V /np. mutację V Leiden/, VIII i uchwycenie przyczyny niedoczynności fibrynolitycznej spowodowanej niedoczynnością tych białek.
  Z nabytym spadkiem poziomu białka C należy liczyć się w niektórych zaburzeniach czynności wątroby, zespole nerczycowym, DIC ( disseminated intravascular coagulopathy ), leczeniu doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, ostrej białaczce, cukrzycy. Wrodzone niedobory białka C u dzieci często prowadzą do zakrzepicy, a niedobory wszystkich inhibitorów krzepnięcia łącznie wraz z kofaktorem II heparyny u osób przed 45 rokiem życia są odpowiedzialne za kilkanaście % przyczyn zakrzepicy [2,26,53,74] .
 Wpływ unieczynniający na działanie białek C, S i AT III mają składowe zespołu antyfosfolipidowego /aCL - anticardiolipin antibody, LAs - lupus anticoagulants/, stąd wskazanie do ich oznaczania. Poza tym aCL i LAs mogą towarzyszyć toczniowi rumieniowatemu układowemu /SLE/ i są uznawane za czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u osób przed 50 rokiem życia. ACL może podnosić aktywność PAI u chorych z udarem. Hart R. G. i Kanter M. C. w 1991 r. stwierdzili, że w świeżym udarze notuje się do 7% zawałów mózgu związanych z koagulopatią [15,26,43,74,78] .
  Z trombofilią łączy się również część ZABURZEŃ FIBRYNOLIZY. Są za nią odpowiedzialne ilościowe i jakościowe zaburzenia plazminogenu dziedziczone autosomalnie dominująco, występujące np. u 2% Japończyków.
Trombofilia dotyczy także zaburzeń niektórych aktywatorów i inhibitorów fibrynoli-zy, np. t - PA, prekalikreiny , dysfibrynogenemii lub zaburzeń czynnika XII.
  Ostatnio częściej zwraca się uwagę na badanie stężenia t - PA w udarze mózgu. Istnieją sprzeczne doniesienia co do korelacji jego poziomu ze współistnieniem udaru niedokrwiennego. Niektórzy stwierdzają wzrost jego poziomu na początku udaru, a potem obniżania się. Kempter B. i wsp.w 1995 r. u 2 pacjentów w 3 - 6 miesięcy po przebytym udarze stosując prowokację zaburzeń hemostazy ograniczeniem przepływu żylnego przez 5 min., w porównaniu z grupą kontrolną , wykazali słabszy wzrost t - PA i FbDP u chorych [24,25,26]. Inni obserwują stałą tendencję wzrostu poziomu t - PA w udarze niedokrwiennym, np. Margaglione M. i wsp.w 1994 r. w ponad 100 - osobowej grupie chorych po udarze wykazali podwyższenie poziomu t - PA i PAI - 1 w porównaniu z grupą kontrolną [8,52] . Wielu autorów donosi również o obniżonym poziomie t - PA jako czynniku ryzyka zakrzepu i dodatniej korelacji spadku jego poziomu ze wzrostem stężeń trójglicerydów, VLDL, insuliny i wartości BMI ( body mass index ) oraz ciśnienia tętniczego [6,22,44,59,66,83,86] .
  Zwrócono uwagę na rolę inhibitorów fibrynolizy, a zwłaszcza PAI - 1 w mechaniźmie zakrzepowym udaru .Han X.M. i wsp., 1990, Han X.M., 1991, Guan K.J. i wsp., 1993 wykazali m.in. metodami odczynników chromogennych podwyższony poziom PAI u pacjentów po fazie ostrej dokonanego udaru niedokrwiennego, prowadzący do osłabienia fibrynolizy i wzrostu ryzyka zakrzepicy.
Przydatność oznaczeń PAI - 1 w diagnostyce uwarunkowań zakrzepowych udarów mózgu potwierdzają badania doświadczalne. Jak wynika z doświadczalnej pracy Sawy H. i wsp., 1994, uszkodzenie tętnic szyjnych podnosi poziom PAI - 1, a w efekcie obniża czynność fibrynolityczną i może inicjować lub zaostrzyć zakrzepicę.
  Przy oznaczaniu PAI - 1 zwraca się uwagę na jego znaczne wahania dobowe, różnice zależne od płci i wieku, wysiłku oraz fakt, że należy on do białek ostrej fazy. Wykazano, że przy prawidłowym i podwyższonym RR angiotensyna II podnosi poziom PAI - 1 w osoczu [32] . Podwyższenie aktywności PAI stwierdzono w posocznicy i wstrząsie septycznym, w nowotworach złośliwych, po operacjach, w ciąży w stanie przedrzucawkowym, w zawale i powtórnym zawale serca i w zakrzepicy żył głębokich [2,51,55,82] . W ocenie zagrożenia chorobą wieńcową wskazuje się na większą wartość oznaczania poziomu antygenowego PAI - 1 niż jego aktywności.
  Stwierdza się dodatnią korelację wzrostu PAI - 1 ze wskaźnikiem BMI, nadciśnieniem tętniczym, otyłością androidalną wg wskaźnika WHR, stężeniem insuliny, trójglicerydów, VLDL oraz ujemną z poziomem HDL [4,11] .
W badaniach fotometrycznych stosunku aktywności PAI do t - PA stwierdzono wzajemny wzrost w okresie po fazie ostrej udaru oraz wzrost t - PA na początku udaru [24,25] .
  Nie wykonano dotąd badań równoczesnego oznaczania zawartości A2APL i aktywności PAI – 1, będących głównymi inhibitorami fibrynolizy, w ostrej fazie udaru. Badania takie stwarzają możliwość pogłębienia analizy procesu zakrzepowego.

 

3. Leczenie fibrynolityczne w udarze niedokrwiennym

  W oparciu o dane diagnostyczne próbuje się wyciągnąć WNIOSKI TERAPEUTYCZNE, które owocują badaniami doświadczalnymi i klinicznymi nad zastosowaniem leków fibrynolitycznych w udarze niedokrwiennym. Dąży się do neutralizacji inhibitorów fibrynolizy i bezpośredniego związania leku z zakrzepem oraz aktywacji endogennego plazminogenu. Jednocześnie wydłuża się czas trombinowy i podnosi poziom FDP.
Wśród leków fibrynolitycznych I - szej generacji: streptokinazy, urokinazy i APSAC /acylowanego kompleksu streptokinazy z ludzkim lys-plazminogenem/ brak jest preparatu nie zagrażającego po zastosowaniu leczniczym powikłaniem w postaci stanu litycznego (Ryc.3). Leki fibrynolityczne I - szej generacji przy stosunkowo małym powinowactwie do fibryny działają również na fibrynogen zawarty w osoczu. Dlatego w porównaniu z lekami fibrynoli-tycznymi II - giej generacji /t - PA, scu - PA/ wykazują one mniejszą przydatność w leczeniu udaru niedokrwiennego [68,80,85] .
Urokinaza w przeciwieństwie do streptokinazy nie ma właściwości antygenowych co skłania do miejscowego jej stosowania dotętniczo w udarze niedokrwiennym, jednak ograniczone wskazania i nieprzekonywujące wyniki nie czynią tej metody powszechną, ani w zastosowaniu i. v. ,ani i.a. [ 8,14,35,85 ] .
Liczne są natomiast prace dotyczące leczniczego zastosowania t - PA w udarze niedokrwiennym. Wykazuje on duże powinowactwo do fibryny. Ten naturalny aktywator fibrynolizy jest w organiźmie hamowany przez PAI. Poprzez domenę typu kringle - 2 t - PA wchodzi w kompleks z PAI, który jest następnie wychwytywany przez hepatocyty. Stosuje się również uzyskiwany metodą inżynierii genetycznej rt - PA /rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu/ z genu 8 chromosomu odpowiedzialnego za syntezę ludzkiego t - PA. Nie powoduje on powstawania przeciwciał. T - PA i rt - PA mają istotne znaczenie przy zastosowaniu bezpośerdnio po wystąpieniu udaru - najlepiej do 1,5 godziny. Później wzrasta znacznie ryzyko powikłań krwotocznych. Zalecane dawki to 0.35 - 1.08 mg/kg [5,7] , 0.6 - 0.95 mg/kg [21] lub 20 - 30 MIU rt - PA [75] . T - PA wydaje się być przy stosowaniu dożylnym bardzo cennym lekiem, jednak jego zastosowanie wymaga dużego wysiłku organizacyjnego i kosztów [6,12,21,23,29,36,44,50,63,66,83,85,86,87,88,89].
Wprowadzone do badań doświadczalnych leki fibrynolityczne III - ciej generacji charakteryzuje zwiększone powinowactwo do fibryny, przedłużony czas działania i oporność na działanie inhibitorów, co w efekcie stwarza ich większą skuteczność i mniej powikłań krwotocznych . Należą do nich m. in.:

• r - PA - rekombinowany aktywator plazminogenu, mutant o masie cząsteczkowej 39 kD nie rozpoznawany przez receptory komórek śródbłonka wątroby,
• rt - PA - NTK - zmutowany w 3 miejscach t - PA, 80 krotnie odporniejszy na inaktywa-cję przez PAI,
• bat-PA (DSPA-α) – wyciąg ze śliny nietoperza, 200-krotnie bardziej selektywny w sto-sunku do plazminogenu niż t-PA,
• r - Stafylokoagulaza /rekombinowana stafylokinaza / tworząca stechiometryczne kom-pleksy 1 : 1 z plazminogenem generujące plazminę. Przy nieobecności fibryny jest hamowana w osoczu przez alfa2antyplazminę, co zapobiega stanowi litycznemu. Jest skuteczniejsza od streptokinazy,

  W trakcie badań istnieje wiele leków o działaniu fibrynolitycznym, np.: białka stanowiące chimery t - PA i innych białek, leki fibrynolityczne sprzężone z monoklonalnymi przeciwciałami ukierunkowanymi przeciw składnikom zakrzepu, hirudyna - inhibitor trombiny i inne wyizolowane ze śliny pijawek enzymy jak hemetyna, destabilaza oraz ankrod uzyskiwany z jadu żmiji. Zwrócono również uwagę na profibrynolityczne działanie metforminy [45,67,70,85] .
  Również tradycyjne metody leczenia udaru stosowane przed wprowadzeniem leczenia fibrynolitycznego wykazują wpływ na fibrynolizę [ 18,20,77 ]. Tohgi H. i wsp., /1993/, wykazali u pacjentów po udarze redukcję poziomu PAI - 1 stosowanym leczeniem przeciwpłytkowym /tiklopidyna 0.2/d lub kwas acetylosalicylowy 40 mg/d /. Skuteczność stosowania tych leków podkreśla także Członkowska /1995/.